Kop Surat Instansi (asal peserta)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGEMBALIKAN BIAYA

PESERTA PROGRAM DIKLAT NON GELAR TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat Kantor : ...........................................................................................................................
Telp. .........., email resmi kantor (**.go.id)........................................................
No Handphone : .......................... email pribadi (***.com)..........................................................
Nama Diklat : Diklat Pengelolaan Bencana

Menerangkan bahwa sesuai dengan Surat Pemanggilan Calon Peserta Diklat Pengelolaan
Bencana No. 1134/P.01/06/2018, tanggal 28 Agustus 2018 dan Surat Tugas mengikuti Diklat Pengelolaan
Bencana No..... tanggal.................., saya menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti Diklat tersebut melalui
Program PHRDP IV, sebelum batas waktu yang ditetapkan dalam surat pemanggilan, dengan mengikuti
ketentuan sebagai berikut :
1. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana beasiswa Diklat Non Gelar sebesar Rp.
12.350.000,-/siswa yang dibayarkan langsung oleh PPK PPN X Kementerian PPN/BAPPENAS kepada
penyelenggara Diklat;
2. Mengikuti Diklat Non Gelar ini secara penuh dari awal hingga akhir Pelaksanaan Diklat;
3. Mengembalikan biaya diklat sebagaimana tercantum dalam butir 1 ke Kas Negara paling lambat
1 bulan, apabila sejak tanggal kesediaan keikutsertaan diklat (paling lambat 1 minggu sebelum
pelaksanaan diklat) saya mengundurkan diri dari keikutsertaan Diklat tersebut, atau tidak
terpenuhinya point 2 diatas.
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggungjawab
tanpa paksaaan dari pihak manapun.

Kota asal, tgl/bulan/tahun

Meterai Rp6000,00

(.................................) (.....................................)
Nama atasan (eselon II) Nama Peserta