SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NO. KARPEG : ……………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

01. Nama lengkap / NIP : ……………………………

02. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………
04. Agama : ISLAM
05. Kebangsaan : Indonesia
06. Pangkat/Golongan, ruang : …………………………..
07. Jabatan Fungsional / Struktural : GURU
08. Badan Instansi Departemen / Lembaga : UPTD DIKPORA KEC. LABUAPI
09. Masa Kerja Golongan : …. TAHUN ….. BULAN
10. Digaji menurut PP. 30 Tahun 2015 dengan gaji Pokok : ……………………….
11. Alamat Rumah : …………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :…………………………………………….
Dengan pendapatan / penghasilan sebesar : Rp. …………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiun / Pensiun Janda : Rp. …………………….. sebulan
c. Kawin Syah dengan :
NAMA SUAMI / ISTRI T A N G GA L PENGHASILAN
KELAHIRAN PERKAWIN PEKERJAAN SEBULAN KETR.
NO
TANGGUNGAN ( UMUR ) - ( RP)
AN

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebalah ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji;
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak tremasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labuapi, 03 Desember 2018

Kepala UPTD dikpora Labuapi Kec. Yang menerangkan,
Labuapi

SALMI, S.Pd. (………………………………..)

NIP. 196412311984031050 NIP:
 DAFTAR ANAK–ANAK
ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI
LAHIR DARI
TIDAK MENDAPAT KETERANGAN
STA- PERKAWINAN
:
TUS BERSEKO- Tanggal 1.Diangkat menurut :
TANGGAL BELUM 1. BEA SISWA /
N LAH / mening-
N A M A PERNAH DARMA -Putusan PN
O ( AK ) KULIAH NAMA NAMA galnya/dicerai-
LAHIR NIKAH SISWA -Hukum Adop seba-
( AT ) PADA AYAH IBU kannya ayah/ibu
Gai keturunan Tiong
( AA )
2. IKATAN DINAS Hua.

-
-
- - - - - - - - -

ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STA- TIDAK
TUS
TANGGAL BELUM BERSEKOLAH / MENDAPAT :
BEKERJA/TIDAK
NO N A M A PERNAH BEA SISWA / KETERANGAN
( AK ) BEKERJA
LAHIR NIKAH KULIAH PADA DARMA SISWA
( AT )
IKATAN DINAS
( AA )

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia dicerai.
 DAFTAR ANAK–ANAK
ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI
LAHIR DARI
TIDAK MENDAPAT KETERANGAN
STA- PERKAWINAN
:
TUS BERSEKO- Tanggal 1.Diangkat menurut :
TANGGAL BELUM 2. BEA SISWA /
N LAH / mening-
N A M A PERNAH DARMA -Putusan PN
O ( AK ) KULIAH NAMA NAMA galnya/dicerai-
LAHIR NIKAH SISWA -Hukum Adop seba-
( AT ) PADA AYAH IBU kannya ayah/ibu
Gai keturunan Tiong
( AA )
2. IKATAN DINAS Hua.

1.
- -
-

-
2.
- -
-

ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN,TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STA-
TUS TIDAK MENDAPAT :
TANGGAL BELUM BERSEKOLAH /
BEA SISWA / DARMA BEKERJA/TIDAK
NO N A M A PERNAH KETERANGAN
( AK ) SISWA BEKERJA
LAHIR NIKAH KULIAH PADA
( AT ) IKATAN DINAS
( AA )

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / Suami yang telah meninggal dunia dicerai.