CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF

KAMPUNG : NEGERI AGUNG

KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum √ UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : BANDAR DALAM
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun √ masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ √ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : PULAU. BATU
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan pemerintah tapi √ pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
√ kurang dari 20% lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : KARYA AGUNG
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan pemerintah tapi √ pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
√ kurang dari 20% lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : PENENGAHAN
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
rutin setiap triwulan √ bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun √ masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
direalisasikan √ direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% lebih dari 20% √ minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : SUNSANG
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
rutin setiap triwulan √ bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum √ UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : KOTA BARU
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum √ UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun √ masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% lebih dari 20% √ minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : GEDUNG MENANG
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang orang √ lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum UKBM aktif √ UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : GEDUNG HARAPAN
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum UKBM aktif √ UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : KALIPAPAN
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum UKBM aktif √ UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan pemerintah tapi √ pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun masyarakat masyarakat √ masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
direalisasikan √ direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% lebih dari 20% minimal 40% √ minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : GEDUNG JAYA
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : SUMBER REJEKI
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
rutin setiap triwulan √ bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun √ masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
direalisasikan √ direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% lebih dari 20% √ minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : WAY LIMAU
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum √ UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : KOTABUMI WK
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
√ kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ √ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : MULYASARI
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
rutin setiap triwulan √ bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum √ UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun √ masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : MULYA AGUNG
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
rutin setiap triwulan √ bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
UKBMnya belum √ UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat namun √ masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : TANJUNG REJO
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
rutin setiap triwulan √ bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan pemerintah tapi √ pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
direalisasikan √ direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% lebih dari 20% √ minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : REJOSARI
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang orang √ orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
√ kurang dari 20% lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001
 CHECKLIST PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF
KAMPUNG : BANDAR KASIH
KECAMATAN : NEGERI AGUNG

1 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan (FMD) Ada tapi belum jalan Berjalan tapi belum Berjalan setiap
√ rutin setiap triwulan bulan

2 Kepengurusan Kader Teknis Sudah ada minimal 2 Sudah ada 3-5 Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
orang √ orang orang lebih

3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan √ Ya Tidak

4 Posyandu UKBM Aktif Posyandu aktif tetapi Posyandu dan 2 Posyandu dan 3 Posyandu dan 4
√ UKBMnya belum UKBM aktif UKBM aktif UKBM aktif
aktif
5 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kampung/ kelurahan √ pemerintah tapi pemerintah dan pemerintah dan pemerintah dan sudah
belum dari sumber sudah ada 1 dari sudah ada 2 dari ada 2 dari sumber
lainya sumber lainya sumber lainya lainya

6 Peran masyarakat dan organisasi kemasyarakatan Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
√ masyarakat namun masyarakat masyarakat masyarakat didukung
tidak ada dari ormas didukung 1 ormas didukung 2 ormas lebih dari 2 ormas

7 Peraturan Kades atau Peraturan Bupati Belum ada Ada belum Ada sudah
√ direalisasikan direalisasikan

8 Pembinaan PHBS rumah tangga RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina RT yang dibina
kurang dari 20% √ lebih dari 20% minimal 40% minimal 70%

9 Bangunan Poskesdes Bangunan sendiri Menumpang di Balai Kampung,

√ Polindes atau rumah warga

*Ket : Centang kotak yang tersedia

Way Kanan, 30 September 2019 Mengetahui,

Bidan Desa ............................ Kepala UPT Puskesmas Negeri Agung

................................................ DINI TRI MERTI, SKM

NIP/NRPTT ............................ NIP. 19840527 200804 2 001