Hari :
Tanggal :
…………………,…………….……….2019
U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PR OGR A M STUD I D I I I KEPER A WA TA N
Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso
Pembimbing Klinik
(…………………………………..)
NIP………………………………