Gangguan Endokrin

 Hiperandrogenisme paling sering muncul sebagai hirsutisme, yang biasanya timbul

akibat kelebihan androgen terkait dengan kelainan fungsi di kelenjar ovarium atau
ndrenal. Sebaliknya, virilisasi jarang terjadi dan menunjukkan peningkatan kadar
androgen yang nyata.
 Penyebab paling umum dari hiperandrogenisme dan hirsutisme adalah sindrom ovarium
polikistik (PCOS). Hanya ada dua kriteria utama untuk diagnosis PCOS: anovulasi dan
keberadaan hiperandrogenisme sebagaimana ditentukan oleh klinis atau laboratorium.
Pasien dengan PCOS sering menunjukkan resistensi insulin dan hiperinsulinemia.
 Kombinasi coniraceptives oral (OCs) menurunkan produksi androgen adrenal dan
ovarium dan mengurangi pertumbuhan rambut pada hampir dua pertiga dari pasien
yang menderita ruam.
 Karena hiperinsulinemia tampaknya berperan dalam anovulasi terkait-PCOS,
pengobatan dengan sensitizer insulin dapat mengubah keseimbangan endokrin ke arah
ovulasi dan kehamilan, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan modalitas
pengobatan lain.
 Tidak termasuk kasus yang etiologi iatrogenik atau faktitious, hormon
adrenokortikotropik (ACTH) - Bentuk independen dari sindrom Cushing adalah
adrenal. Kanker adrenal biasanya sangat besar pada saat sindrom Cushing terwujud.
 Hiperplasia adrenal kongenital ditransmisikan sebagai gangguan resesif autosom.
Defisiensi 21-hidroksilase bertanggung jawab atas lebih dari 90% kasus hiperplasia
adrenal akibat defisiensi enzim sintetis adrenal.
 Pasien dengan hirsutisme parah, virilisasi, atau tanda-tanda kelebihan androgen yang
berkembang cepat dan baru-baru ini membutuhkan penyelidikan yang cermat untuk
kehadiran neoplasma yang mensekresi androgen. Neoplasma ovarium adalah tumor
penghasil androgen yang paling sering.
 Peningkatan prolaktin dapat menyebabkan amenore atau galaktorea. Amenore tanpa
galaktorea berhubungan dengan hiperprolaktinemia pada kurang lebih 15% wanita.
Pada pasien dengan galaktorea dan amenorea, dua pertiganya akan mengalami
hiperprolaktinemia; dari mereka, sekitar oc ketiga akan memiliki adenoma hipofisis.
Pada lebih dari sepertiga wanita dengan hiperprolaktinemia, ditemukan kelainan
radiologis yang konsisten dengan microade noma (> 1 cm).
 Karena kadar hormon perangsang tiroid (TSH) peka terhadap kadar berlebihan atau
kekurangan hormon tiroid yang bersirkulasi, dan karena sebagian besar gangguan
hipertiroidisme dan hipotiroidisme terkait dengan disfungsi kelenjar tiroid, kadar TSH
digunakan untuk menyaring gangguan ini. Kelainan tiroid yang umum pada wanita,
kelainan tiroid autoimun merupakan efek gabungan dari beberapa antibodi yang
diproduksi. Tujuh hipotiroidisme primer dikaitkan dengan amenore atau anovulasi.
Tiga serangkai klasik exophthalmos, gondok, dan lifiphyroidisme pada penyakit Graves
i terkait dengan gejala hipertiroidisme.
Gangguan endokrin yang paling sering dijumpai pada pasien ginekologi adalah
gangguan yang berkaitan dengan terjadinya ovulasi yang teratur dan disertai menstruasi.
Masalah yang paling umum adalah yang ditandai dengan kelebihan androgen sering dengan
resistensi insulin, termasuk apa yang bisa dibilang endokrinopati paling komunal pada
wanita-polycystie ovary syndrome (PCO). Kondisi lain yang menyebabkan disfungsi
ovulasi, hirsutisme, atau virilisasi, serta kelainan umum kelenjar hipofisis dan tiroid yang
disertai dengan kelainan reproduksi, diulas dalam bab ini.

Hiperandrogenisme

Hiperandrogenisme sering muncul sebagai hirsutisme, yang biasanya timbul sebagai

akibat androgen berlebih terkait dengan kelainan fungsi pada kelenjar ovarium atau adrenal,
seiring dengan peningkatan ekspresi efek androgen pada tingkat unit pilosebaceous,
kombinasi keduanya. Sebaliknya, virilisasi jarang terjadi dan menunjukkan peningkatan
kadar androgen yang nyata. Virilisasi biasanya disebabkan oleh ovarium atau adrenal
neoplase yang mungkin jinak atau ganas.

Hirsutisme
Manifestasi kelebihan androgen yang paling sering terjadi pada wanita, hirsutisme
didefinisikan sebagai pertumbuhan berlebihan rambut terminal dalam distribusi pria. Kondisi
ini merujuk pada rambut garis tengah, sidebun, kumis, janggut, dada atau rambut
intermammary, dan rambut paha dan garis tengah punggung masuk ke daerah intergluteal.
Respon dari tumpukan unit baceous terhadap androgen pada area respons androgen ini
mengubah rambut vellus (sirip tidak berpigmen, pendek) yang biasanya terdapat pada rambut
terminal (kasar, kaku, berpigmen, dan panjang).
Efek androgen pada rambut berbeda dalam kaitannya dengan spesifik daerah permukaan
tubuh. Hai yang tidak menunjukkan ketergantungan androgen termasuk lanugo, alis, dan
bulu mata. Rambut anggota badan dan bagian-bagian tubuh menunjukkan sensitivitas
minimal terhadap androgen. Unit pilosebaceo dari daerah aksila dan pubis sensitif terhadap
androgen tingkat rendah. Bahkan efek androgenik sederhana dari kadar androgen dewasa
dari asal adrenal sudah cukup dalam ekspresi substansial rambut terminal di area ini. Folikel
dalam distribusi yang diasosiasikan dengan pola rambut wajah dan tubuh pria (garis tengah,
wajah, inframammary) membutuhkan tingkat androgen yang lebih tinggi, seperti yang terlihat
dengan fungsi testis normal atau abnormal ovarium atau adrenal. Rambut kulit kepala
dihambat oleh androgen gonad dalam derajat yang berbeda-beda, sebagaimana ditentukan
oleh usia dan penentuan genetik responsif folikel, yang menyebabkan kebotakan frontal-
parietal yang umum terlihat pada beberapa pria dan wanita viril. Hirsutisme disebabkan oleh
peningkatan produksi androgen dan sensitivitas kulit terhadap androgen. Sensitivitas kulit
tergantung pada aktivitas lokal yang ditentukan secara genetik dari 5a-reductase, enzim yang
mengubah testosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT), androgen bioaktif dalam folikel
rambut.
Rambut menunjukkan aktivitas siklik antara fase pertumbuhan (anagen), involution
(catagen), dan istirahat (telogen). Durasi fase pertumbuhan dan istirahat bervariasi sesuai
dengan wilayah tubuh, faktor genetik, usia, dan efek hormonal. Siklus pertumbuhan,
istirahat, dan pelepasan biasanya disinkronkan, tetapi ketika masuk secara sinkron ke dalam
fase telogen dipicu oleh peristiwa metabolisme atau endokrin utama seperti kehamilan dan
persalinan atau penyakit parah, kerontokan rambut yang dramatis (walaupun sementara)
dapat terjadi pada bulan-bulan berikutnya (telogen effluvium).
Hirsutisme adalah sebutan yang relatif, bukan absolut. Apa yang normal dalam satu
pengaturan dapat dianggap abnormal pada yang lain; reaksi sosial dan klinis terhadap
hirsutisme dapat bervariasi secara signifikan, mencerminkan variasi etnis dalam sensitivitas
kulit terhadap androgen dan cita-cita budaya. Rambut yang bergantung pada androgen (tidak
termasuk rambut kemaluan dan aksila) hanya terjadi pada 5% wanita Kaukasia premenopause
dan dianggap abnormal oleh wanita kulit putih di Amerika Utara, sedangkan rambut dengan
pola wajah dan pria yang cukup banyak di bagian tubuh lain mungkin lebih umum dan dapat
diterima antara kelompok-kelompok seperti wanita Inuit dan wanita dari latar belakang
Meediterania.

 Hipertrichosis dan Virilisasi

Kondisi ini harus dibedakan dari hirsutisme. Hipertrichosis adalah istilah reseptor 1 atau
adanya rambut terminal androgen-Independen di daerah nonseksual, sebagai batang dan
ekstremitas, Kondisi ini dapat disebabkan oleh kelainan bawaan bawaan yang dominan
autosomal, kelainan metabolisme (seperti anoreksia nervosa, hipertensi). lipatan, porfiria
cutanea tarda), atau penggunaan obat (misalnya, acetazolamide, kortikosteroid,
siklosporin, diazoxirle, interferon, minoxidil, fenitoin, streptomisin). Virilisasi adalah
transformasi maseuline yang ditandai dan global yang mencakup pengerasan suara,
peningkatan massa otot, klitoromegali (dimensi klitoral normal plus atau minus standar
deviasi adalah 3,4 + 1 mm lebar 5,1 + 1,4 mm), dan fitur defeminisasi (kehilangan
volume payudara dan lemak tubuh yang berkontribusi terhadap kontur tubuh feminin)
(1). Meskipun hirsutisme menyertai virilisasi, kehadiran virilisasi menunjukkan
kemungkinan besar kondisi yang lebih serius daripada yang terjadi hanya dengan
hirsutisme. Sejarah harus fokus pada usia saat onset dan laju perkembangan hirsutisme
atau virilisasi. Tingkat perkembangan efek androgen yang cepat atau adanya virilisasi,
terlepas dari apakah itu terjadi sebelum, selama. atau setelah pubertas, dikaitkan dengan
tingkat hiperandrogenisme yang lebih parah dan harus meningkatkan kecurigaan
terhadap neoplasma ovarium dan adrenal atau sindrom Cushing. Anovulasi,
bermanifestasi sebagai amenore atau oligomenore, meningkatkan kemungkinan
hiperandrogenisme yang mendasarinya. Hirsutisme yang terjadi dengan siklus teratur
lebih sering dikaitkan dengan kadar androgen normal; ini disebabkan oleh peningkatan
sensitivitas genetik dari unit pilosebaceous dan disebut hirsutisme idiopatik. Anovulasi
hampir selalu terjadi di hadapan virilisasi.
Menentukan tingkat hirsutisme memerlukan pendekatan yang sensitif dan bijaksana oleh
dokter dan harus mencakup pertanyaan tentang pencukuran dan penggunaan obat-obatan
kimia atau mekanik. Biasanya, evaluasi klinis tingkat hirsutisme secara subyektif
diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat. Penilaian obyektif sangat membantu.
Namun, terutama dalam menetapkan garis batas dari terapi yang dapat dievaluasi. Skala
skor hirsutisme rambut peka androgen di sembilan area tubuh yang dinilai pada skala 0
hingga 4 telah digunakan (2). Hirsutisme didefinisikan sebagai skor yang lebih tinggi
dari 8
 Riwayat keluarga harus diperoleh untuk mengungkapkan bukti hirsutisme idiopatik
PCOS, hiperplasia adrenal bawaan atau orang dewasa (CAH atau AOAH), diabetes
mellitus, dan penyakit kardiovaskular. Riwayat penggunaan narkoba juga harus
diperoleh. Selain obat-obatan yang biasanya menyebabkan hipertrikosis, steroid
anubolik, dan turunan testostenne dapat menyebabkan hinutisn bahkan virilisasi, Selama
pemeriksaan fisik, ia harus mengarahkan pada obesitas, hipertensi, galaktorea, hak-hak
pria, jerawat (wajah dan buack), dan hiperpigmentasi. . Hirsutisme sering merupakan
gejala yang muncul dari sindrom Cushing, yang mungkin menyerupai AOAH dan PCOS.
Tanda-tanda fisik dari sindrom ini termasuk "wajah bulan," kebanyakan, striae ungu,
dorsocervical dan supraclavicular fat pads, dan kelemahan otot proksimal. Pelestarian
atau peningkatan otot radial, yang terdapat pada kelainan hiperandrogenik lainnya, dapat
menjadi temuan yang berguna dalam menentukan diagnosis banding.
 Peran Androgen

Androgen dan prekursornya diproduksi oleh kelenjar adrenal dan ovarium sebagai
respons terhadap hormon adrenokortikotropik. (ACTH) dan hormon luteinizing (LH),
masing-masing (Gbr. 28.1). Biosintesis dimulai dengan konversi kadar-pembatas
kolesterol menjadi pregnenolon oleh enzim pembelahan rantai samping. Setelah itu,
pregnenolon mengalami konversi dua langkah menjadi 17-ketosteroid
dehydroepiandrosone (DHEA) di sepanjang jalur steroid A-5. Konversi ini dilakukan
oleh CYPI7, enzim dengan aktivitas 17a-hidroksilase dan 17,20-lase. Secara paralel,
progesteron mengalami transformasi menjadi androstenedion dalam jalur steroid A-4.
Metabolisme antara A-5 hingga 4-4 dicapai melalui A-5-isomerase. 3p-hydroxysteroid
dehydrogenase (38-HSD).
Adrenal 17-Ketosteroids
Sekresi adrenal 17-ketosteroids meningkat sebelum waktunya, tidak tergantung pada
pematangan pubertas dari sumbu hipotalamie-hipofisis-ovarium. Perubahan dalam
sekresi steroid adrenal ini disebut odrenarke dan ditandai oleh perubahan dramatis dalam
respons korteks adrenal terhadap ACTH dan sekresi preferensial dari steroid A-5,
termasuk 17-hidroksipronenolon, DHEA, dan 17-hidroksi DHEAS salfate (DHEAS ).
Dasar dari tindakan ini terkait dengan peningkatan zona reticularis dan peningkatan
aktivitas 17-hidroksilase dan enzim 17,20-lyase. Peningkatan androgen adrenal yang
terjadi dengan adrennrche menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam
pertumbuhan rambut kemaluan dan aksila dan produksi keringat oleh unit pilosebaceous
aksila.
Testosteron
Sekitar setengah dari testosteron serum wanita berasal dari konversi perifer
androstenedion yang disekresikan, dan separuh lainnya berasal dari sekresi kelenjar
 (ovarium dan adrenal) langsung. Ovarium dan kelenjar adrenal berkontribusi sama
terhadap produksi testosteron pada wanita. Kontribusi kelenjar adrenal dicapai terutama
melalui sekresi androstenedion.
Sekitar 66% hingga 78% testosteron sirkulasi terikat dengan globulin pengikat hormon
seks (SHBG) dan dianggap tidak aktif secara biologis. Sebagian besar proporsi
testosteron serum yang tidak terikat SH3G lemah terkait dengan albumin (20% -32%)
Sebagian kecil (1-2) testosteron sepenuhnya tidak terikat atau bebas.
Fraksi testosteron yang bersirkulasi yang tidak terikat oleh SHBG memiliki hubungan
terbalik dengan konsentrasi SHBG. Peningkatan kadar SHBG terjadi dalam situasi yang
berhubungan dengan kadar estrogen tinggi seperti kehamilan, fase luteal, dan
penggunaan estrogen (termasuk kontrasepsi oral) . Kondisi-kondisi yang menyebabkan
peningkatan kadar hormon tiroid dan sirosis hati berhubungan dengan fraksi testosteron
bebas, yang dihasilkan dari peningkatan kadar SHBG. Sebaliknya, ketika kadar SHBG
menurun, fraksi testosteron bebas meningkat pada respons androgen, yang dapat
diturunkan dari gangguan androgenik (yaitu PCOS, hiperplasia adrenal, sindrom
Cushing), obat-obatan (mis., Agen progestasional dengan aktivitas biologis androgenik,
danazol, glukokortikoid), hormon pertumbuhan, hiperinsulinemia, obesitas, dan
prolaktin.
 Assesment of hyperandrogenemia
Dalam keadaan hiperandrogenik, peningkatan produksi testosteron tidak tercermin secara
proporsional dalam peningkatan kadar testosteron total karena depresi kadar SHBG yang
terjadi bersamaan dengan meningkatnya efek androgen pada hati. Oleh karena itu, ketika
terjadi hiperandrogenisme moderat, yang merupakan karakteristik dari banyak keadaan
hiperogenik fungsional, peningkatan kadar testosteron total dapat tetap dalam kisaran
normal, dan hanya kadar testosteron bebas yang akan mengungkapkan
hiperandrogenisme. Namun, hiperandragenisme berat, seperti yang terjadi pada viriliaasi
dan produksi testosteron neoplastik, dapat dideteksi dengan ukuran testosteron total.
Oleh karena itu, penentuan tingkat testosteron total dalam konser dengan asesameat
elinikal pasien dengan hiperandro genism sering cukup untuk diagnosis dan manajemen.
Ketika diinginkan penentuan kadar hiperandrogenisme yang lebih tepat, kadar
testosteron bebas dapat diukur untuk menilai peningkatan produksi testosteron.
Meskipun pengukuran tersebut tidak diperlukan dalam mengevaluasi sebagian besar
pasien, mereka sering dilakukan dalam penelitian dan mungkin berguna dalam beberapa
pengaturan klinis.
Karena banyak praktisi mengukur beberapa bentuk tingkat testosteron, mereka harus und
Mand metode yang digunakan dan akurasi mereka. Meskipun dialisis kesetimbangan
adalah teknik stund yang digunakan untuk mengukur testosteron bebas, itu mahal,
kompleks, dan terbatas pada pengaturan penelitian. Dalam pengaturan klinis, kadar
testosteron bebas dapat ditentukan dengan menilai ikatan testosteron dengan albumin dan
SHBG.
Testosteron yang terikat secara spesifik dengan albumin (AT) secara linier terkait dengan
testosteron (FT) dengan persamaan berikut:
AT = Ka [A] X FT
Dalam persamaan ini, AT adalah testosteron yang terikat albumin, K, adalah asosiasi
contan albumin untuk testosteron, dan [A] adalah konsentrasi albumin.
Dalam banyak kasus hirsutisme, kadar albumin berada dalam kisaran fisiologis yang
sempit dan tidak secara signifikan mempengaruhi konsentrasi testosteron gratis.Ketika
kadar albumin fisiknya hadir, bebas kadar testosteron dapat diestimasi dengan mengukur
testosteron dan SHBG pada individu dengan kadar albumin normal, metode ini
menghasilkan hasil yang dapat diandalkan dibandingkan dengan dialisis kesetimbangan,
memberikan penentuan yang cepat, simol dan akurat dari total level testosteron bebas
yang tidak terhitung yang dihitung serta konsentrasi SHBG.
Level testosteron yang tersedia secara hayati didasarkan pada hubungan albumin dan fre
testosteron di samping kadar albumin yang sebenarnya, total testosteron, dan SHBG
Kombinasi total testos'erone, SHBG, dan albumin ini dapat digunakan untuk
mendapatkan estimasi yang lebih akurat dari teatosteron bioaktif yang tersedia dan
dengan demikian efek andieger yang berasal dari testosteron (3)
Kehamilan dapat mengubah akurasi pengukuran dari bioavailable testosterne Selama
kehamilan, estradiol, yang berbagi testosteron dengan afinitas tinggi untuk SHBG.
menempati sebagian besar lokasi penjilidan SHBG. Dengan demikian, pengukuran level
SHBG dapat menghasilkan perkiraan yang terlalu tinggi dari kapasitas pengikatan SHBG
untuk testosteron. Estimasi yang diperoleh dari testosteron bebas, sebagai kebalikan dari
pengukuran langsung dengan dialisis keseimbangan, ada yang tidak akurat selama
kehamilan. Pengukuran testosteron dalam kehamilan adalah uelu ketika dicurigai adanya
sokresi testosteron oleh tumor atau luteoma. Dalam hal ini, penentuan total testosteron
memberikan informasi yang cukup untuk diagnosis.
Untuk testosteron untuk memberikan efek biologis pada jaringan target, itu harus
dikonversi menjadi metabolit aktifnya, DHT, dengan 5a-reduktase (enzim sitosol yang
mengurangi testo teron dan androstenedion). Ada dua isozim Sa-reduktase: tipe 1, yang
mendahului inute di kulit, dan tipe 2, atau asam Sa-reduktase, yang ditemukan di hati,
vesikula seminalis peostale, dan kulit genital. Isozim tipe 2 memiliki testosteron cemara
aftiniy 20 kali lipat lebih tinggi daripada tipe I, kedua tipe I dan 2 defisiensi pada pria
menghasilkan ambigu gralia, dan isozyames tubuh dapat berperan dalam efek androgen
pada pertumbuhan rambut. Dhydrotestosteron lebih kuat daripada testosteron, terutama
karena afin yang lebih tinggi dan disosiasi lebih lambat dari reseptor androgen.
Meskipun DHT adalah mediator intrasel kunci dari sebagian besar efek androgen,
pengukuran level sirkulasi tidak bermanfaat secara klasik. Androgenicity relatif
androgen adalah sebagai berikut:
 DHT = 300
 Testosterone = 100
 Androstenedione = 10
 DHEAS = 5
Sampai adrenache, kadar androgen tetap rendah. Sekitar usia 8 tahun, adreaarche
dikalahkan oleh seorang mde di DUEA dan DHBAS, Paruh dari DHIA gratis sangat
singkat (sekitar 30 menit) tetapi meluas hingga beberapa jam jika DHEA tersulfasi.
meskipun tidak ada peran yang jelas diidentifikasi untuk DHEAS, itu terkait dengan
 stres, dan tingkat schle dengan licik sepanjang kehidupan dewasa. Setelah menopause,
sekresi estrogen ovarium berhenti, dan kadar DHEAS terus menurun, ketika kadar
testosteron dipelihara atau bahkan mungkin meningkat. Meskipun steroidogenesis
ovarium postmenopaesal berkontribusi pada produksi testosteron, kadar testosteron
mempertahankan variasi diumal, mencerminkan kontribusi adrenal yang sedang
berlangsung dan penting. Aromatisasi perifer androgen menjadi estrogen meningkat
dengan bertambahnya usia, tetapi karena sebagian kecil (2% -10%) androgen
dimetabolisme dengan cara ini, konversi semacam itu jarang memiliki signifikansi klinis.
 Uji Laboratorium
Ketika uji laboratorium untuk penilaian hirsutisme diindikasikan, tingkat testosteron
yang tersedia secara hayati (total testosteron. SHBG, dan tingkat albumin) atau tingkat
testosteron bebas yang dikalibrasi (jika kadar albumiu diasumsikan normal) memberikan
penilaian androgen yang paling akurat. efek berasal dari testosteron. Namun, dalam
sebagian besar situasi klinis, total testosteron (kurang dari atau sama dengan 200 ng /
ml), DHEAS, dan pengukuran 17-hidroksiprogesteron (17-OHP) dapat digunakan untuk
membantu mendeteksi kondisi yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (Tabel 28.1),
Ketika hirsutisme disertai dengan periode menstruasi yang tidak ada atau abnormal,
penilaian LH, follicle-stimulating hormone (FSH), prolaktin, dan nilai-nilai hormon
perangsang tiroid (TSH) diperlukan untuk mendiagnosis gangguan ovulasi. Hipotiroid
sm dan hiperprolaktinemia dapat dikaitkan dengan penurunan kadar SHBG dan dapat
meningkatkan fraksi kadar testosteron tidak terikat, kadang-kadang menyebabkan
lirsutisme. Peningkatan LH: Rasio FSH dicatat pada beberapa wanita dengan PCOS,
tetapi tidak dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Dalam kasus yang diduga
sindrom Cushing, pasien harus menjalani skrining dengan penilaian kortisol urin 24 jam
(paling sensitif dan spesifik) atau tes penekanan deksametason ovemight. Untuk tes ini,
pasien mengambil I mg dexamethasone pada jam 11:00 PM, dan penilaian kortisol darah
dilakukan pada jam 8:00 pagi hari berikutnya. Kadar kortisol 2 agidL atau lebih tinggi
setelah penekanan deksametason semalam membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk
evaluasi sindrom Cushing. Kadar 17-OHP yang meningkat mengidentifikasi pasien
dengan AOAH dan ditemukan pada 14 sampai 5% wanita kurus. Tingkat 17-OHP
bervariasi secara signifikan dalam mata menstruasi. peningkatan fase periovlatory dan
luteal, dan mungkin sedikit meningkat pada PCOS. Pengujian standar memerlukan
evaluasi dalam pemasangan selama fase folikuler.
Table 31.2 Normal Values for Serum Androgens a
Testosterone (total) 20–80 ng/dL
Free testosterone (calculated) 0.6–6.8 pg/mL
Percentage free testosterone 0.4–2.4%
Bioavailable testosterone 1.6–19.1 ng/dL
SHBG 18–114 nmol/L
Albumin 3,300–4,800 mg/dL
Androstenedione 20–250 ng/dL
 Dehydroepiandrosterone sulfate 100–350 μg/dL
17-hydroxyprogesterone (follicular phase) 30–200 ng/dL

Fase folikuler awal normal pada kadar 17 OHP kurang dari 200 ng / dl. (6 amol / L).
Ketika level lebih besar dari 200 ng / dl. tetapi kurang dari 800 ng / dl. (24 nmol / L).
Pengujian ACTH harus dilakukan untuk membedakan PCOS dari AOAH. Level lebih
besar dari 800 ng / dl. (24 nmol / L) juga menjamin pengujian ACTH tetapi sebenarnya
diagnostik AOAH karena defisiensi 21-hidroksilase.
Beberapa wanita hirsute memanifestasikan kadar testosteron total di atas normal (20-80
ng / dl. [0,723 nmol / L) Karena peningkatan produksi testosteron adalah tidak dapat
dipercaya tercermin oleh kadar testosteron total, diagnosis dapat didasarkan pada presenr
khas pattem hirsutisme laki-laki atau pengukuran testosteron bebas atau tidak terikat
(kadar testosteron bebas yang tersedia secara bio atau tersedia) Total testosteron memang
berfungsi sebagai penanda untuk neoplasma penghasil testosteron. Total kadar
testesteron yang lebih besar dari 200 ng / dL harus mendorong pemeriksaan untuk tumor
ovarium atau adrenal, dan kadar DHEAS yang lebih besar dari dua kali batas atas normal
harus segera dievaluasi untuk neoplasma adrenal. Baik testosteron total dan DHEAS
harus diukur dengan adanya virilisasi.
Di masa lalu, pengujian konjugat androgen (mis. Ja-androstenediolG (3a-diol G] dan
androsterone G [AOG) sebagai penanda untuk aktivitas Sa-reduktase di kulit) telah
dikembangkan. Namun, penentuan rutin konjugat androgen untuk menilai pasien
berbulu panjang tidak direkomendasikan. Hirsutisa sendiri adalah bioassay yang sangat
baik dari aksi testosteron gratis pada folikel rambut. dan androgen konjugasi adas manis
dari prekursor adrenal dan kemungkinan penanda produksi steroid adrenal dan bukan
ovarium (4).
Di sebagian besar laboratorium, batas atas level DHEAS adalah 350 ag dL (9,5 numol
L). Sampel acak cukup karena tingkat variasi diminimalkan sebagai akibat dari
karakteristik paruh panjang steroid sulfat. Tingkat normal pada dasarnya
mengesampingkan penyakit adrenal, dan peningkatan moderat adalah temuan umum di
hadapan PCOS A DHEAS tingkat lebih dari dua kali batas atas normal, 700 ugidL (20
nmol L), biasanya menunjukkan kebutuhan untuk menyingkirkan adrenal numor atau
Cushing syndrome Plafon absolut untuk ambang ini bervariasi menurut usia. dengan
tingkat yang menurun secara stabil setelah mencapai puncaknya pada sekitar usia 20
tahun, laboratorium secara bersamaan menyediakan tingkat referensi untuk usia. Jarang,
tumor ovarium dikaitkan dengan kadar DHEAS yang tinggi

Polycystic Ovary Syndrome

Penyebab hiperandrogenisme dan hirsutisme yang paling umum adalah PCOS. Hubungan
amenore dengan ovarium polikistik bilateral dan obesitas pertama kali dideskripsikan pada
tahun 1935 oleh Stein dan Leventhal (5) dan dikenal selama beberapa dekade sebagai
sindrom Stein Leventhal. Selanjutnya, sekarang disadari bahwa PCOS adalah diserder yang
ditandai prin cipally oleh oligomenore atau amenore dengan bukti klinis atau laboratorium
hiperandrogenemia. Selain itu, sekarang diketahui bahwa proporsi yang signifikan dari
wanita kelebihan berat badan dengan PCOS memiliki hiperinsulinemia. - genik atau
multifaktorial atau keduanya (6). Berikut ini adalah diagnostik kteria berdasarkan modifikasi
konsensus dari Institut Nasional Kesehatan dan Kesehatan Anak dan Perkembangan Manusia
Major
 Anovulasi Kronis
 Hiperandrogenemia
 Tanda-tanda klinis hiperandrogenisme
 Etiologi lain yang disingkirkan
Minor
 Resistansi Insulin
 Hirsutism yang timbul saat perimenarch dan obesitas
 Peningkatan rasio LH-ke FSH
 Anovalasi intermiten yang diasosiasikan dengan hiperandrogenemia (testisone bebas,
DHEAS)
Dalam skema ini, hanya ada dua kriteria utama untuk diagnosis PCOS: analisis dan
keberadaan hiperandrogenisme sebagaimana ditentukan oleh cara klinis atau persalinan.
Fitur-fitur ini saja sudah cukup untuk diagnosis tanpa adanya patologi lain yang
menyebabkan byperandrogenisme Ge, AOAH, adrenal atau ovarium neoplasma, sindrom
Cushing) atau anovulasi (Le, hipogonadotropik atau hiperadadotropik, hiperprolaktinemia,
penyakit tiroid).
Manifestasi lain yang sering dijumpai adalah temuan yang kurang konsisten dan, karenanya,
hanya memenuhi syarat sebagai kriteria minor. Mereka termasuk peningkatan rasio LH FSH,
resistensi insulin, oligo-ovulasi, onset hirsutisme dan obesitas perimenarchal, dan bukti
ultrasonografi PCOS.
Hirsutisme terjadi pada sekitar 70% pasien PCOS di Amerika Serikat (7) dan hanya 10%
hingga 20% pasien PCOS di Jepang (8). Penjelasan yang mungkin untuk perbedaan ini
adalah perbedaan yang ditentukan secara genetik dalam aktivitas kulit 5a-reduktase (9,10).
Disfungsi menstruasi yang terjadi dengan PCOS timbul dari anovulasi atau ovulasi olige dan
berkisar dari amenore hingga oligomenore. Ketika terjadi anovulasi, tidak umum bagi wanita
dengan PCOS untuk melakukan menstruasi teratur, meskipun satu laporan menemukan
bahwa di antara wanita hiperandrogenik dengan siklus menstruasi teratur, tingkat anovulasi
adalah 21% (11). Secara klasik, kelainan ini mungkin seumur hidup, ditandai dengan
menstruasi abnormal akibat jerawat dan hirsutisme yang timbul pada teeas. Ini mungkin
timbul pada usia dewasa, bersamaan dengan munculnya obesitas, mungkin karena obesitas
disertai dengan peningkatan hiperinsulinemia (12)
Obesiry terjadi pada lebih dari 50 pasien dengan PCOS. Lemak tubuh disimpan secara
ceatral (obesitas android). Rasio pinggang-pinggul yang lebih tinggi dikaitkan dengan
resistensi insulin, yang menunjukkan peningkatan risiko diabetes mellitus dan penyakit
kardiovaskular (13)
Resistensi insulin, yang mengakibatkan hiperinsulinemia, biasanya didiagnosis dengan
PCOS. Resistensi insulin pada akhirnya dapat menyebabkan perkembangan hiperglikemia
dan diabetes mellitus tipe 2 (14). Sekitar sepertiga dari pasien PCOS yang obesitas
mengalami gangguan toleransi glukosa (IGT), dan 7,5% hingga 10% menderita diabetes
mellitus tipe 2 (15). Angka-angka ini sedikit meningkat bahkan pada wanita nonobese yang
memiliki PCOS (10% IGT, diabetes 1,5%) (16), dibandingkan dengan populasi umum
Amerika Serikat (7,8% IGT; 1% diabetes) (17).
Lipoprotein abnormal adalah temuan umum pada PCOS dan inchude total kolesterol tinggi,
trigliserida, dan lipoprotein densitas rendah (LDL), dan tingkat rendah lipoprotein densitas
tinggi (HDL) dan apoprotein AI (13,18). perubahan lipid yang paling khas adalah penurunan
kadar HDL (19)
Temuan lain yang terjadi pada wanita dengan PCOS termasuk gangguan fibrinolisis seperti
yang ditunjukkan oleh peningkatan level sirkulasi penghambat aktivator plasmunogen (20),
peningkatan kejadian hipertensi dari waktu ke waktu yang mendekati 40% dengan
perimenopause (18), prevalensi yang lebih besar dari aterosklerosis dan penyakit
kardiovaskular (21,22), dan diperkirakan tujuh kali lipat peningkatan risiko infark miokard
(23).
 Patologi
Secara makroskopis, ovarium pada wanita dengan PCOS adalah 2 sampai 5 kali ukuran
normal maupun mal. Potongan melintang dari permukaan ovarium menunjukkan korteks
putih dan berkerut dengan kista multipel yang biasanya kurang dari satu sentimeter
dianeter. Secara mikroskopis, permukaannya superfisial korteks adalah noroik dan
bypoceluarndmay mengandung pembuluh darah yang menonjol dan addton ke folikel
atretik yang lebih kecil, ada peningkatan jumlah folikel dengan luteinized theca interna
Stroma mungkin mengandung sel stroma luteinized (24)
 Patofisiologi dan Temuan Laboratorium
Hiperandropgenisme dan anovulasi yang menyertai PCOS mungkin disebabkan oleh
kelainan pada empat kompartemen aktif endokrinologis: (i) ovarium, (ii) kelenjar
adrenal, (iii) pinggiran (lemak), dan (iv) kompartemen hipotalamus-hipofisis
Pada psien dengan PCOS, ovarium kompartemen adalah kontributor androgen yang
paling konsisten. Disregulasi CYP17, enzim pembentuk androgen pada adrenalin dan
indung telur, dapat menjadi salah satu mekanisme patogenetik sentral di bawah hiper-
androgenisme pada PCOS (25) Stroma ovarium, teka, dan granulosa berkontribusi
terhadap hiperandrogenisme ovarium dan dirangsang oleh LH (26). Hormon ini
berhubungan dengan aktivitas andogenik ovarium pada PCOS dalam beberapa cara:
1. Kadar testosteron total dan bebas berkorelasi langsung dengan kadar LH (27)
2. Indung telur lebih peka terhadap stimulasi gonadotropik yang mungkin sebagai
akibat disregulasi CYP17 (25)
3. Pengobatan dengan agonis pelepas gonadotropin (GaRH) secara efektif menekan
tingkat testosteron dan androstenedion (28)
4. Dosis yang lebih besar dari agonis GaRH diperlukan untuk penekan androgen
Peningkatan kadar testosteron yang terjadi pada pasien dengan PCOS dianggap berasal
dari ovarium. Total testosteron serum serum biasanya tidak lebih dari dua kali kisaran
normal atas (20-80 ng dL). Namun, dalam overhosis hperthecosis, nilainya dapat
mencapai 200 ng dL atau lebih (30). Kompartemen adrenal juga berperan dalam
pengembangan PCOS. Meskipun CYP7 byperfanctionang enzim pembentuk androgen
hidup berdampingan di kedua ovani dan glaad adrenal. DHEAS meningkat tidak hanya
sekitar S0% dari pasien dengan PCOS (31,32). Respons DHEAS terhadap stimulasi
dengan ACTH (30), timbulnya gejala arouad paberty, dan pengamatan bahwa 17,20
aktivasi lyase (salah satu dari dua enzim CYPI7) adalah peristiwa kunci dalam
adretarche yang mengarah pada hipotesis bahwa PCOS dianggap berlebihan oleh
adienarche
Kompartemen perifer, didefinisikan sebagai kulit dan jaringan adiposa,
memanifestasikan kontribusinya terhadap perkembangan PCOS dalam beberapa cara:
1. Kehadiran dan aktivitas 5a reduktase dalam kulit sangat menentukan ada tidaknya
hirsutisme (9,10)
2. Aktivitas aromatatase dan 178-HSD meningkat dalam sel-sel lemak (33), dan
aromatisasi periph eral meningkat dengan berat badan (34).
3. Dengan obesitas, metabolisme estrogen, dengan cara mengurangi 2-hidroksilasi dan
17a-oksidasi, berkurang (35), dan metabolisme melalui estrogen aktif 16-
hidroksiestrogen (estriol) meningkat
4. Sedangkan E, adalah pada folikel tingkat fase pada pasien dengan PCOS. E,
kadarnya meningkat sebagai hasil dari aromatisasi perifer androstenedion (36)
5. Keadaan hiperestrogenik kronis dengan pembalikan E, E, rasio, hasil dan tidak
dilawan oleh progesteron
Kompartemen hipotalamus-hipofisis juga berpartisipasi dalam aspek-aspek penting
dalam pengembangan PCOS:
1. Peningkatan frekuensi denyut LH relatif terhadap mereka yang berada dalam fase
folikel normal adalah hasil dari peningkatan frekuensi denyut nadi GaRH (37).
2. Peningkatan frekuensi denyut LH ini menjelaskan pengamatan yang sering dari rasio
LH dan LH yang meningkat: FSH.
3. FSH tidak meningkat dengan LH, yang mungkin dihasilkan dari kombinasi
peningkatan frekuensi nadi gonadotropin dan umpan balik negatif sinergis dari kadar
estrogen yang meningkat secara kronis dan inhibin folikel normal.
4. Sekitar 25% pasien dengan PCOS menunjukkan peningkatan kadar prelaktin yang
sedikit meningkat, yang dapat dihasilkan dari umpan balik estrogen abnormal ke
kelenjar pieratif. Pada beberapa pasien dengan PCOS, adununistrasi bromocriptine
telah mengurangi kadar LH dan mengembalikan fungsi ovulasi (38)
Saat ini, studi genetik PCOS telah melaporkan pembagian alel dalam populasi pasien
PCOS yang besar, dan studi keterkaitan telah memfokuskan pada gen kandidat yang
paling mungkin terlibat. dalam padhogenesis laporan penerimaan tautan PCOS telah
mengidentifikasi follistatm (39). CIPILA (40), Calpain 10 (41), IRS-1 dan IRS-2 daerah
dan lokus dekat reseptor insulin (19p13.3) (39,42). SHBG (43). dan gen insulin (44)
sebagai gen kandidat yang terkait dengan PCOS Menggunakan sel teka yang berasal dari
wanita dengan PCOS kadar mRNA yang meningkat dicatat untuk CYPIIA, 3BHSD2.
dan gen CYP 17 dengan kelebihan produksi testosteron, 17 alfa-hidroksiprogesteron, dan
progesteron yang sesuai. Meskipun steroidogeoesis meningkat secara khas pada PCOS,
 gen STARS tidak ditemukan diekspresikan berlebih (39). Menerima data yang berasal
dari sel teka dari wanita PCOS tidak mengidentifikasi gen di dekat lokus 19p13,3 yang
diekspresikan secara berbeda. namun demikian, mRNAS dari beberapa gen yang
menghasilkan uap hingga 19p13.3, termasuk reseptor instilin, pl14-Rho-GEF, dan
beberapa lap sequeace yang terdeteksi, terdeteksi pada PCOS dan sel-sel teka normal.
Mereka mempelajari lebih lanjut faktor-faktor baru yang mungkin mempengaruhi theca
steroidogenesis sel dan fungsinya, inci caMP-GEPH, gen yang terlibat dalam gen
pensinyalan sinergisat all-transtetiuoic acid (atRA) yang berpartisipasi dalam jalur
transduksi sinyal, dan faktor transkripsi GATA6.
 Resistensi insulin
Pasien dengan PCOS sering menunjukkan resistensi insulin dan hiperinsulinemia.
Resistensi insulin dan partikel hiperinsulinemia., Makan dalam disfungsi steroidogenik
ovarium PCOS. Insulin mengubah steroidogenesis ovarium independen dari sekresi
gonadotropin pada PCOS. Insulin dan reseptor faktor pertumbuhan insulin-seperti I
(IGF-I) hadir dalam sel stroma ovarium. Cacat spesifik pada langkah carly dari
pensinyalan yang dimediasi reseptor insulin (berkurangnya autofosforilasi) telah
diidentifikasi pada 50% wanita dengan PCOS (46).
Penyebab paling umum resistensi insulin dan hiperinsulinemia kompensasi adalah
obesitas, tetapi meskipun sering terjadi pada PCOS. obesitas sendiri tidak sendiri
menjelaskan hubungan penting ini (38). Pengamatan berikut memberikan bukti bahwa
resistensi insulin yang terkait dengan PCOS bukan merupakan hasil dari
hiperdrogenisme :
1. Hyperininsulinemia bukan merupakan karakteristik byperandrogenisme secara
umum tetapi secara unik terkait dengan PCOS (47)
2. Pada wanita gemuk dengan PCOS, 30% hingga 45% memiliki intoleransi glukosa
atau diabetes mellitus, sedangkan wanita hiperandrogenik ovulasi memiliki kadar
insulin normal dan toleransi glukosa (47). Hubungan antara PCOS dan obesitas
pada aksi insulin tampaknya bersifat sinergistik.
3. Penekan steroidogenesis ovarium dengan analog GnRH yang bekerja lama pada
wanita dengan PCOS tidak mengubah kadar insulin atau resistensi insulin (48).
4. Ooforektomi pada pasien dengan hipertensi yang disertai dengan hiperinsulinemia
dan hiperandrogenemia tidak mengubah resistensi insulin, meskipun terjadi
penurunan kadar androgen (49).
Acanthosis nigricans adalah penanda resistensi insulin yang andal dalam hirsute wonen.
Lesi kulit yang menebal, berpigmen, dan beludru ini adalah yang paling sering
ditemukan pada vulva dan mungkin ada pada aksila, di atas tengkuk, di bawah payudara,
dan di paha bagian dalam (50). Sindrom HAIR AN (46,51) terdiri dari
hiperandrogenisme (HA), resistensi insulin AR), dan acanthosis nigricans (AN). Pasien-
pasien ini sering memiliki kadar testosteron yang tinggi (> 150 ng dL.). Kadar insulin
puasa lebih besar dari 25 uIU / ml (normal <20 hingga 24 uIU / ml), dan respons insulin
senum maksimal terhadap beban glukosa (75 g) melebihi 300 uTU / ml. (normal <160
uIU ml pada 2 jam postglucose load)
Strategi Skrining untuk Diabetes dan Insulin Resistance
Beberapa tes dan pendekatan skrining telah diusulkan untuk menilai keberadaan
hiperinsulinemia dan resistensi insulin dalam satu pendekatan. rasio glukosa nsulin
puasa ditentukan dan nilai kurang dari 45 menunjukkan resistensi ansuln. Menggunakan
tes toleransi glukosa 2 jam (GTT) dengan kadar insalin. 10% dari nonobese dan 40%
hingga 50% dari wanita obesitas dengan PCOS memiliki gangguan toleransi glukosa
(1GT -2 jam level glukosa 140 atau s199 mg dL) atau diabetes melinus tipe II (tingkat
glukosa> 200 ng dL). Beberapa studi penelitian telah menggunakan level inalin puncak
lebih dari 150 Uual atau tingkat rata-rata lebih dari 84 IUƯ / ml di atas penarikan darah
dari GTT 2-bour sebagai alasan untuk diagnosis hiperinsulinemia (Tabel 28.2)
Dokumentasi hiperinsulinemia baik menggunakan rasio insulin glukosa atau GTT 2 jam
dengan insulin bermasalah. Ketika dibandingkan dengan standar neasure untuk
resistensi insulin, penjepit hyperinsulinenmic-euglycemic, rasio insulin glukosa tidak
selalu secara akurat menggambarkan resistensi insulin. Selain itu, defisit sekresi insulin
relatif ada di hadapan hiperglikemia. Defisit dalam sekresi insulin yang tepat
memperburuk efek resistensi insulin dan membuat penggunaan hiperinsulinemia yang
tidak akurat sebagai indeks resistensi insulin. Dengan demikian, pengukuran rutin kadar
insulin mungkin tidak berguna.
Sekalipun pendeteksian inulin tidak hanya dilakukan secara praktis terhadap Dosis atau
penatalaksanaan PCOS, teting wanita dengan PCOS untuk intelegen glerese in valne
karena risiko dinense kardiovaseularnya berkorelasi dengan temuan tipis. Freguency
yang sesuai untuk nyeri tergantung pada, inden massa tubuh, dan pinggang
cireumference, yang semuanya beresiko.
Intervensi
Metabolisme gluken abnormal dapat ditingkatkan secara signifikan dengan pengurangan
berat badan, yang dapat mengurangi hiperandregenisme dan mengembalikan fungsi
evulsasi (S2). Dalam obesitas, wanita yang resistan terhadap insulin, pembatasan kalori
yang mengurangi banyak berat badan akan mengurangi keparahan resistensi insulin
(penurunan 40% pada tingkat inmlin dengan penurunan berat badan 10 kg) (53).
Penurunan kadar insulin ini akan menghasilkan penurunan produksi androgen yang nyata
(penurunan 35% kadar testosteron dengan penurunan berat badan 10-kg) (54). Latihan
juga mengurangi resistensi insulin, terlepas dari penurunan berat badan yang terkait,
tetapi data tentang dampak latihan pada manifestasi utama PCOS kurang diketahui.
Resistensi insulin / hiperinsulinemia dan telah diakui sebagai sindrom eluster yang
sekarang disebut sindrom metebolik er dysmetabolie syndrome X Yang penting sebagai
faktor risiko penyakit kardiovaseular telah mengarah pada pembentukan eriteria
dingnostik. Tiga kriteria mengkonfirmasi diagnosis, dan semakin besar jumlah sindrom
dysmetabolie X diagnosis eriteria hadir, semakin tinggi tingkat resistensi insulin dan
konsekuensinya. Pasien yang akan eandidat untuk perawatan dengan agen penurun
insulia dapat diidentifikasi dengan kriteria diagnostik berikut:
 Pinggang wanita> 35 inci
 Trigliserida> 150 ng / dL
 Kolesterol HDL <50 mg dL
 Tekanan kembung> 130 86 mn Hg
  Puasa mengurangi 110-126 mg dL
 GTT 2 jam (16 pt 140-199 sag dL.
Faktor risiko termasuk ras non-Kaukasia, gaya hidup menetap, indeks massa tubuh
(BMD> 25, usia lebih dari 40 tahun, penyakit eardiovaseular, hipertensi) , PCOS,
bypera- drogenemia, resistensi insulin. HAIR-AN yn drome, uonaleohelie
stentohepatosit, dan riwayat keluarga tipe II dịabetes mellirus er gestational diabetes atau
gangguan toleransi glukosa.
 Studi Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi sering menunjukkan kelainan khas pada wanita dengan
PCOS (55,56). Ukuran ovarium sering meningkat. Temuan ultrasonografi penting
pertama adalah peningkatan bilateral dalam jumlah mierokista berukuran 0,5 hingga 0,8
cm, dengan umumnya lebih dari lima mikrokista pada bidang pencitraan yang diberikan
di setiap ovarium. Temuan ini tidak cukup sensitif atau spesifik untuk dianggap sebagai
bagian penting dari evaluasi wanita yang dicurigai PCOS.
 Resiko jangka panjang
Pada pasien dengan PCOS yang memiliki anorulasi kronik, kadar estrogen yang
meningkat secara terus-menerus, yang tidak ditentang oleh progesteron, meningkatkan
risiko earometoma endometrium (57). Kanker endometrium ini: biasanya berdiferensiasi
baik, lesi stadium I dengan rater penyembuhan mendekati 100% (Bab 33). Biopsi
endometrium harus dipertimbangkan pada pasien PCOS, karena mereka kadang-kadang
memiliki kanker ini pada awal dekade ketiga kehidupan. Abnormai berdarah.
peningkatan berat badan, dan usia adalah faktor yang harus memengaruhi keputusan
untuk melakukan pengambilan sampel endometrium. Kehati-hatian kanker endometrium
adalah hal yang umum pada pasien PCOS. Jika dimensi manajemen lainnya tidak
menginduksi ovulasi reguler (mis., Clomiphene) atau memaksakan kenaikan
progestasional kontinu (mis. Kontrasepsi oral), transformasi sekretori reguler dan
menstruasi harus dilakukan dengan pemberian periodik agen progestasional. Demikian
juga, keadaan hyperestrogenie dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara (58)
dan kanker avanan (inerease lipatan dua pohon) (59). Gelanggang lebih besar pada
wanita nenob dan mereka yang belum pernah menggunakan kontrasepsi oral (OCs).

Tatalaksana Hiperandrogenism dan PCOS

Perawatan tergantung pada tujuan pasien. Beberapa pasien memerlukan kontrasepsi
hormonal, sedangkan yang lain menginginkan induksi orulasi. Pada semua kemudahan di
mana ada disfungsi ovulasi yang signifikan, diperlukan interupsi progestasional dari efek
estrogen yang tidak ditentang pada endometrium. Hal ini dapat dicapai dengan fungsi
penodie luteal yang menghasilkan induksi ovulasi dominan, formulasi kontrasepsi
progestasional, atau pemberian intermiten agen progestasional untuk perjalanan endometrium
atau menstruasi. Gangguan kondisi stabil hiperandregeninun dan kontrol hirsutim biasanya
dapat disertai secara bersamaan. Eksepsi adalah pasien-pasien yang menginginkan
preguancy, di mana coutrol efektif dari hirtutisan mungkin tidak mudah rusak. Syarat
pengobatan untuk hirmutisme yang tercantum dalam Tabel 28 3. Induksi evulatnon dan
perjanjian infertilitas dibahas pada Bab 30.
 Pengurangan Berat Badan
Pengurangan berat badan adalah rekomendasi awal untuk pasien dengan obesitas yang
menyertainya karena meningkatkan kesehatan; mengurangi insulin, SHBG, dan
androgen lerelu dan dapat mengembalikan ovulasi baik yang digunakan sendiri atau
dalam kombinasi dengan agen induksi-ovulasi (53) Berat kurang dari 5% sampai 7
selama periode 6-mulut dapat mengurangi testorteron bebas yang tersedia secara biologis
atau tersedia dalam kaleulasi tingkat secara bermakna dan mengembalikan orulasi dan
kesuburan pada lebih dari 75% wanita (60).
Latihan menggunakan kelompok otot besar mengurangi resistensi insulin dan dapat
menjadi komponen penting nonfarmakologie, manajemen modifikasi gaya hidup.
 Kontrasepsi Oral
Kombinasi OC mengurangi roduksi androgen adrenal dan ovarium (61-64) dan
mengurangi pertumbuhan rambut pada hampir dua pertiga pasien yang menderita
kekambuhan. Pengobatan dengan kontrasepsi oral menawarkan manfaat sebagai berikut:
1. Komponen progestin menekan LH. mengurangi produksi androgen ovarium
2. Estrogen meningkatkan produksi bepatic SHBG, menghasilkan penurunan
konsentrasi testosteron bebas (65,66)
3. Kadar androgen yang bersirkulasi berkurang termasuk pada DHEAS, yang sampai
batas tertentu tidak tergantung pada efek dari keduanya. LIH dan SIBG (13.67).
4. Estrogen menurunkan konversi testosteron menjadi DHT dalam skm oleh minabon
5a-reductase.
Ketika suatu OC digunakan untuk mengobati hirsutisme, keseimbangan harus
dipertahankan antara penurunan kadar testosteron bebas dengan androgenisitas intrinsik
dari progestin Tiga senyawa progestm. yang hadir tanpa kontrasepsi oral (norgestrel
norethindrone dan noretiundrone acetate) dipercaya sebagai androgen. Bioaktifitas
androgenik dari steroid ini mungkin merupakan faktor dari simalaritas struktural mereka
bersama dengan steroid 19-nortestosteron (68). Kontrasepsi oral yang mengandung apa
yang disebut progestin baru (desa-gestrel, gestodene, worgestomate, dan drospirenone)
telah memunisasi aktivitas androgenac. Terdapat bukti kuat bahwa terdapat perbedaan
dan hasil klinis yang ditentukan oleh perbedaan-perbedaan dalam potensi in vitro dari
potensi androgenik.
 Medroxyprogesterone asetat
Administrasi oral atau intramuskular medroxyprogesterone asetat telah berhasil
digunakan untuk pengobatan hirsutisme (71). Ini secara langsung mempengaruhi sumbu
hipotalamus-hipofisis dengan mengurangi produksi GnRH dan melepaskan
gonadotropin, sehingga mengurangi produksi testosteron dan estrogen oleh ovarium.
Meskipun ada penurunan SHBG. kadar androgen total dan bebas berkurang secara
signifikan (72) Dosis oral yang dianjurkan adalah 20 hingga 40 mg setiap hari dalam
dosis terbagi atau 150 mg yang diberikan secara intramuskuler setiap 6 minggu hingga 3
bulan dalam bentuk depot. Pertumbuhan rambut berkurang pada sebanyak 95% pasien
 (73). Efek samping dari perawatan ini termasuk amenore, kehilangan kepadatan mineral
tulang, depresi, retensi cairan, sakit kepala, disfungsi hati, dan penambahan berat badan.
 Agonis GnRH
Pemberian agonis GnRH memungkinkan diferensiasi androgen yang dihasilkan oleh
sumber adrenal dari sumber ovariau (29) Telah terbukti menekan steroid ovarium untuk
mengebiri kadar pada pasien dengan PCOS (74) Pengobatan dengan leuprolide asetat
yang diberikan secara intramuskuler setiap 28 hari mengurangi hirsutisme dan diameter
rambut pada kedua idiopatik hirsutisme dan hirsutisme sekunder untuk PCOS (75).
Kadar androgen ovarium ditekan secara signifikan dan selektif. Penambahan OC atau
terapi penggantian estrogen pada pengobatan agonis GnRH (terapi tambahan) mencegah
keropos tulang dan efek samping lain dari menopause seperti hot flushes dan genital
atrophy.
 Glukokortikoid
Deksametason dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan PCOS yang memiliki
hiperandrogenisme adrenal atau adrenal dan campuran. Dosis deksametason serendah
025 mg mghtly atau setiap malam digunakan pada awalnya untuk menekan konsentrasi
DHEAS hingga kurang dari 400 ug / dL. Karena deksametason memiliki efek
glukokortikoid 40 kali lipat dari kortison, dosis harian yang lebih besar dari 0,5 mg setiap
malam harus dihindari untuk mencegah risiko penekanan adrenal dan efek samping
parah yang menyerupai sindrom Cushing. Untuk menghindari penekanan berlebih pada
aksis hipofisis-adrenal, kadar kortisol serum ibu harus dipantau secara ntermitteatly
(mamtam pada> 2 ug dL). Pengurangan dalam tingkat pertumbuhan rambut telah
dilaporkan (78), serta peningkatan yang signifikan dalam jerawat yang terkait dengan
hyperan- drogenisme adrenal
 Ketoconazole
Ketoconazole, agen antifingal yang disetujui oleh AS. Food and Drug Administration
mendiami sitokrom steroidopenik kunci. Diberikan dengan dosis rendah (200 mg
sehari), dapat mengurangi kadar androstenedion secara signifikan, testosteron, dan
testosteron bebas (79)
 Spironolactone
Spironolactone adalah antagonis spesifik aldosteron, yang secara kompetitif mengikat
reseptor aldosteron di tubulus distal ginjal. Efektivitas spironolakton pada pengobatan
hirsutisme didasarkan pada mekanisme berikut:
1. Inhibisi kompetitif DHT pada tingkat reseptor intraseluler (9)
2. Penekanan biosintesis testosteron oleh penurunan enrymes CYP (80)
3. Peningkatan katabolisme androgen (dengan meningkatnya konversi perifer
testosteron menjadi estron)
4. Pengurangan aktivitas 5a-reduktase (9)
 Meskipun kadar testosteron total dan bebas berkurang secara signifikan pada pasien
dengan PCOS dan hirsutisme idopatik (hiperandrogenisme dengan menstruasi reguler)
setelah pengobatan dengan spironolakton, kadar testosteron total dan gratis pada pasien
dengan PCOS lebih tinggi daripada mereka dengan hirsutisme idiopatik
(hiperandrogenisme dengan menstruasi teratur) (81) Pada kedua kelompok. Kadar
SIIBG tidak berubah. Pengurangan dalam sirkulasi tingkat androgen yang diamati dalam
beberapa hari pengobatan spironolakton secara parsial menyumbang pada kemunduran
progresif dari hirsutisme.
Setidaknya peningkatan sederhana dalam hirsutisme dapat diantisipasi pada 70% hingga
80% wanita menggunakan setidaknya 100 mg spironolactone setiap hari selama 6 bulan
(82). Spronolakton mengurangi laju prolin linear harian rambut seksual, diameter batang
har. dan produksi volume rambut harian (83). Dosis yang paling umum adalah 50
hingga 100 mg dua kali sehari. Wanita yang diobati dengan 200 mg sehari menunjukkan
pengurangan yang lebih besar dalam diameter batang rambut daripada wanita yang
menerima 100 mg / hari (84) Efek maksimal pada pertumbuhan rambut tercatat antara 3
dan 6 bulan tetapi kontunue selama 12 bulan Elektrolisis dapat direkomendasikan 12
bulan setelah penyatuan spironolactone untuk semoval permanen.
Efek samping yang paling umum dari spironolactone adalah ketidakteraturan menstruasi
(biasanya metrorrhagia), yang dapat terjadi pada lebih dari 50 pasien dengan dosis 200
mg / hari (84) Menstruasi normal dapat dilanjutkan dengan pengurangan dosis. Jarang,
efek samping lain-seperti mastodynia, urtikaria atau rambut rontok terjadi. Mual dan
kelelahan dapat terjadi dengan dosis tinggi (82) Karena spironolactone dapat
meningkatkan kadar serum serum - Saum, ume tidak dianjurkan pada pasien dengan
insufika ginjal atau hiperkemia Pemantauan berkala kadar potasium dan kreatinin
disarankan.
Kembalinya menstruasi normal pada pasien amenonik dilaporkan dalam sebanyak 60%
kasus (81) Pasien harus dinasihati untuk menggunakan kontrasepsi saat mengambil
spironolactone karena secara teoritis dapat mefeminisasi janin laki-laki.

 Cyproterone asetat
Senyawa yang memiliki sifat antiandrogenik yang kuat. Mekanisme utama dari
oproterone asetat adalah tidak bersaingnya testosteron dan DHT pada tingkat reseptor
androgen (80). Agen ini juga menginduksi enzim hati dan dapat meningkatkan tingkat
pembersihan metabolik androgen plasma (85). Formulasi etinil estradtol Eropa dengan
oproteron asetat secara sigafik mengurangi kadar testosteron plasma dan kadar
androstenedion. menekan gonadotropuas., dan meningkatkan level SIBG (86).
Cproterone asetat juga menunjukkan aktivitas glukokogikoid ringan (87) dan dapat
mengurangi kadar DHEAS (88) Diregister dalam reginr berurutan terbalik (oproteron
asetat 100 mg / hari pada hari 5 sampai 15. dan erhinyl estmadiol 30-50 hari pada hari
siklus 5 hingga 26). jadwal cyche ini memungkinkan perdarahan menstruasi yang
teratur. memberikan kontrasepsi excelleat. dan efektif dalam pengobatan bahkan
harsutisme parah dan jerawat (89).
 Efek samping oproterone asetat termasuk kelelahan. Berat badan berkurang lbido,
perdarahan saluran cerna, mual, dan sakit kepala. Gejala-gejala ini lebih jarang terjadi
ketika ethuinyl estradiol ditambahkan. Pemberian cproterone asetat dikaitkan dengan
tumor hiver pada beagles dan tidak disetujui oleh AS. Admanistrasi Makanan dan Obat-
Obatan untuk digunakan di Amerika Serikat
 Flutamide
Flutamide, antiandrogen nonsteroid murni, disetujui untuk pengobatan kanker prostat
lanjut. Mekanisme aksinya adalah penghambatan ikatan androgen pada jaringan target.
Meskipun memiliki afinitas yang lebih lemah terhadap reseptor androgen daripada nada
spronolac atau cyprotearone acetate, dosis yang lebih besar (250 mg diberikan dua atau
tiga kali sehari) dapat mengkompensasi potensi berkurang. Flutamide juga merupakan
inhibitor lemah dari biosintesis testosteron. Dalam studi tunggal, 3 bulan dari flutamide
saja, sebagian besar pasien menunjukkan peningkatan signifikan dalam hirsutisme tanpa
perubahan kadar androgen (90) Peningkatan signifikan dalam hursutisme dengan
penurunan yang signifikan dan androstenedione, DHT, LH. dan kadar FSH diamati
dalam tindak lanjut 8 bulan flutamide dan dosis rendah kontrasepsi oral pada wanita
yang tidak menanggapi kontrasepsi oral saja (91). Efek samping dari perawatan
flutamide dikombinasikan dengan penggunaan OC dosis rendah termasuk kulit kering,
mual hot flash, pusing, penurunan libido, toksisitas hati, dan nyeri payudara (92). nafsu
makan meningkat, sakit kepala, gemuk, Dalam hypernsulnenuc. remaja nonobese
byperandrogenemic dengan PCOS yang menggunakan kombinasi metformin (850 mg /
hari) dan flutamid (62,5 mg / hari), OC dosis rendah yang mengandung drospirenone
lebih efektif daripada OC dengan gestodene dalam mengurangi jumlah total dan
kelebihan lemak perut (93) Kombinasi etmyl-drospirenone, morformin, dan flutamide
efektif dalam mengurangi kelebihan total dan lemak perut serta melemahkan
disadıpocytokinemia pada wanita muda dengan PCOS hyperinsulınemic. Futamide anti-
gen tampaknya memberikan efek kritis (94). Banyak pasien yang menggunakan
flutamide (50% -75%) melaporkan kulit kering dan perubahan warna urin berwarna biru.
Flutamide tidak dapat digunakan pada wanita yang hamil.

 Cimetidine
Cimendine adalah H histamin, antagonis reseptor yang telah menunjukkan efek
antigenogenik yang lemah sebagai akibat kemampuannya untuk menduduki reseptor
androgen dan mengikat DHT pada level tersebut. dari folikel haur. Meskipun
cimetndme telah dilaporkan mengurangi pertumbuhan rambut pada wanita dengan
hirsutisme (95), dua penelitian kemudian menunjukkan tidak ada efek yang
menguntungkan (96,97)

 Finasteride
Finasteride adalah penghambat spesifik aktivitas enzim tipe 2 5a-reduktase tipe 2 yang
telah disetujui di Amerika Serikat dengan dosis 5 mg untuk pengobatan hiperplasia
prostat jinak dan pada dosis 1 mg untuk mengobati kebotakan pattem pria. Dalam
 sebuah studi di mana finasteride (5 mg setiap hari) dibandingkan dengan spironolactone
(100 mg setiap hari) (98), kedua obat menghasilkan peningkatan hirsutisme yang
signifikan meskipun ada efek yang berbeda pada tingkat androgen. Sebagian besar
peningkatan hirsutisme terjadi setelah 6 bulan terapi dengan 7,5 mg finasteride setiap
hari (99). Peningkatan hirsutisme di hadapan meningkatnya kadar testosteron berfungsi
sebagai bukti meyakinkan bahwa itu adalah pengikatan, DHT dan bukan testosteron pada
reseptor androgen yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan rambut. Finasteride
tidak mencegah ovulasi atau menyebabkan ketidakteraturan menstruasi. Peningkatan
SHBG yang disebabkan oleh OCS semakin jauh mengurangi kadar testosteron bebas:
OC yang digunakan dalam kombinasi dengan finasteride lebih efektif dalam mengurangi
hirsutisme daripada finasteride saja. Seperti halnya dengan spironolactone dan
flutamide, finasteride secara teori dapat membuat feminisasi janin laki-laki; oleh karena
itu, kedua agen ini harus digunakan hanya dengan kontrasepsi tambahan.
 Lapparoskopi elektrokauter
Elektrokauter ovarium laparoskopi digunakan sebagai alternatif reseksi irisan pada
pasien dengan PCOS parah yang kondisinya resisten terhadap klomifen sitrat. Dalam
seri baru-baru ini (104), pengeboran ovarium dicapai secara laparoskopi dengan jarum
listrik terisolasi, menggunakan arus potong 100-W untuk membantu masuk dan arus
koagulasi 40-W untuk merawat setiap mikrokista lebih dari 2 detik (jarum 8-mm dalam
indung telur). Di setiap ovarium, 10 hingga 15 tusukan dibuat. Hal ini menyebabkan
ovulasi spontan pada 73% pasien, dengan 72% hamil dalam 2 tahun. Dari mereka yang
telah menjalani tindak lanjut laparoskopi. 11 dari 15 bebas adhesi. Untuk mengurangi
pembentukan adhesi, teknik yang membakar ovarium hanya dalam empat poin
menyebabkan tingkat kehamilan yang sama (105), dengan tingkat keguguran 14%.
Sebagian besar seri melaporkan penurunan konsentrasi androgen dan LH dan
peningkatan konsentrasi FSH (106.107). Diatermi unilateral telah terbukti menyebabkan
aktivitas ovarium bilateral (108). Risiko pembentukan adhesi harus didiskusikan dengan
pasien.

Adapun metode pengobatan lain yang dapat dilakikan yaitu physical methor of hair removal,
insulin sensitisizer.

Cushing Syndrome
Korteks adrenal menghasilkan tiga kelas hormon steroid: glukokortikoid, mineralokortikoid,
dan steroid seks (androgen dan estrogen prekursor). Hiperfungsi kelenjar adrenal dapat
menghasilkan tanda-tanda klinis peningkatan aktivitas salah satu atau semua hormon ini.
Aksi glukokortikoid yang meningkat menghasilkan pengecilan nitrogen dan keadaan
katabolik. Keadaan ini menyebabkan kelemahan otot; osteoporosis; atrofi kulit dengan
striae, ulserasi yang tidak sembuh-sembuh, dan ekimosis; mengurangi resistensi imun yang
meningkatkan risiko infeksi bakteri dan jamur; dan intoleransi glukosa yang dihasilkan dari
peningkatan glukoneogenesis dan antagonisme terhadap aksi insulin.
Meskipun sebagian besar pasien dengan sindrom Cushing menambah berat badan, beberapa
kehilangan itu. Obesitas 1 biasanya bersifat sentral, dengan karakteristik redistribusi lemak
di atas klavikula di sekitar leher dan pada badan, perut, dan pipi. Kelebihan kortisol dapat
menyebabkan insomnia, gangguan mood, depresi, dan bahkan psikosis yang jelas. Dengan
produksi prekursor steroid seks, wanita dapat menunjukkan hiperandrogenisme (hirsutisme,
jerawat, oligonmenorhea atau amenore, penipisan rambut kulit kepala). Maskulinisasi jarang
terjadi, dan keberadaannya menunjukkan asal adrenal otonom, paling sering keganasan
adrenal. Dengan kelebihan mineralokortikoid. pasien dapat memanifestasikan hipertensi
arteri dan alkalosis hipokalemik. Retensi cairan yang terkait dapat menyebabkan edema
pedal
Temuan laboratorium klinis khas yang terkait dengan hiperkortisolisme terbatas terutama
pada hitung darah lengkap yang menunjukkan bukti granulositosis dan penurunan kadar
limfosit dan eosinofil. Peningkatan sekresi kalsium urin mungkin ada.
 Penyebab cushing syndrome
Enam penyebab sindrom Cushing noniatrogenik yang diakui dapat dibagi antara yang
tergantung ACTH dan yang independen ACTH (Tabel 28.4). Penyebab ACTH-
dependen dapat hasil dari ACTH yang dikeluarkan oleh adenoma hipofisis atau dari
sumber ektopik. Ciri khas ACTH dari sindrom Cushing adalah adanya konsentrasi
ACTH plasma normal atau tinggi dengan peningkatan kadar kortisol. Kelenjar adrenal
adalah hiperplastik bilateral. Adenoma mensekresi ACTH hipofisis, atau penyakit
Cushing, adalah penyebab paling umum dari sindrom Cushing. Adenoma hipofisis ini
biasanya mikroadenoma (diameter <10 mm) yang mungkin sekecil 1 mm. Mereka
berperilaku seolah-olah mereka resisten, pada tingkat variabel, terhadap efek umpan
balik kortisol. Seperti halnya kelenjar normal, tumor ini mengeluarkan ACTH secara
pulsatil; tidak seperti kelenjar normal, pola diurnal sekresi kortisol hilang. Sindrom
ACTH ektopik paling sering disebabkan oleh tumor ganas. Sekitar setengah dari tumor
ini adalah karsinoma sel kecil paru-paru (124). Tumor lain termasuk karsinoma bronkial
dan timus, tumor karsinoid pankreas, dan karsinoma meduler tiroid.
Tumor kortikotropin pelepasan hormon (CRH) ektopik jarang terjadi dan termasuk tumor
seperti karsinoid bronkial, karsinoma tiroid meduler, dan karsinoma prostat metastatik
(124). Kehadiran tumor yang mensekresi CRH ektopik harus dicurigai pada pasien yang
tes dinamiknya menunjukkan penyakit yang tergantung pada ACTH hipofisis tetapi yang
memiliki perkembangan penyakit yang cepat dan tingkat ACTII plasma yang sangat
tinggi.
Penyebab paling umum dari sindrom Cushing independen ACTH adalah eksogenon atau
iatrogenik (mis., Terapi superfisiologis dengan kortikosteroid) atau buatan (buatan).
Kortikosteroid digunakan dalam jumlah farmakologis untuk mengobati berbagai
penyakit dengan komponen inflamasi. Selama beberapa waktu, terapi beberapa akan
menghasilkan sindrom Cushing. Ketika kortikosteroid diambil oleh pasien tetapi tidak
diresepkan oleh dokter. diagnosis mungkin sangat menantang. Pemeriksaan diaguostik
untuk sindrom Cushing berfokus pada kemampuan untuk menekan sekresi kortisol yang
otonom dan menentukan apakah ACTH meningkat atau ditekan: dirangkum dalam
Gambar 28.2. Tabel 28.5, dan 28.6 (125-131).
 Tatalaksana Cushing Syndrome ACTH-independent
 Tidak termasuk kasus-kasus yang etiologi iatrogenik atau factisi, bentuk ACTH
independen dari sindrom Cushing berasal adrenal. Kanker adrenal biasanya sangat besar
pada saat sindrom Cushing terwujud. Ini karena tumor relatif tidak efisien dalam sintesis
hormon steroid. Secara umum, tumor lebih besar dari diameter 6 cm dan mudah
dideteksi dengan pemindaian computed tomography (CT) atau magnetic resonance
imaging (MRI). Kanker adrenal sering menghasilkan steroid selain kortisol. Dengan
demikian, ketika sindrom Cushing disertai dengan hirsutisme atau virilisasi pada wanita,
atau oleh feminisasi pada pria, kanker adrenal harus dicurigai.
Tumor adrenal yang tampak besar dan tidak teratur pada pencitraan radiologis
merupakan indikasi karsinoma. Dalam kasus ini, adrenalektomi unilateral melalui
pendekatan eksplorasi perut lebih disukai. Pada sebagian besar tumor ganas, reseksi total
pada dasarnya tidak mungkin. Namun, respons parsial terhadap kemoterapi atau radiasi
pasca operasi dapat dicapai. Sebagian besar pasien dengan keganasan meninggal dalam
1 tahun. Ketika diberikan segera setelah operasi, mitotane (0, P-DDD, obat
adrenokortikolitik) dapat bermanfaat dalam mencegah atau menunda penyakit berulang
(132). Manifestasi sindrom Cushing pada pasien ini dikendalikan oleh pemberian
inhibitor enzim adrenal.
Adenoma adrenal lebih kecil dari karsinoma dan diameter rata-rata 3 cm. Tumor ini
biasanya unilateral dan jarang dikaitkan dengan sindrom lain yang dimediasi steroid.
Penyakit adrenal mikronodular adalah kelainan pada anak-anak, remaja, dan dewasa
muda. Kelenjar adrenal mengandung banyak nodul kecil (> 3 mm), yang sering
berpigmen dan mengeluarkan kortisol yang cukup untuk menekan ACTH hipofisis.
Kondisi ini bisa sporadis atau kekeluargaan.
Operasi pengangkatan neoplasma adalah pengobatan pilihan (133.134). Jika adenoma
unilateral dan dibatasi dengan baik diidentifikasi dengan MRI atau CT scan, pendekatan
panggul mungkin paling nyaman. Angka kesembuhan setelah operasi pengangkatan
adenoma adrenal mendekati 100%. Karena fungsi nomal dari poros hipotalamus-
hipofisis-adrenal ditekan oleh produksi kortisol otonom, penggantian kortisol harus
mengikuti operasi. Dosis dititrasi ke bawah selama beberapa bulan, di mana pemulihan
fungsi adrenal normal dimonitor.
 Pengobatan cushing disease
Pengobatan pilihan untuk penyakit Cushing adalah reseksi transsphenoidal. Angka
kesembuhan sekitar 80% pada pasien dengan microadenoma yang menjalani operasi
(128) dan kurang dari 50% pada pasien dengan makroadenoma (129). Setelah operasi,
diabetes insipidus sementara dan kompromi sekresi hormon pertumbuhan hipofisis,
gonadotropin, dan TSH yang bertahan lama adalah umum (130).
Terapi Radiasi
Radiofisis hipofisis eksternal bertegangan tinggi (4,200 4,500 cGy) diberikan dengan
kecepatan tidak melebihi 200 cGy / hari. Meskipun hanya 15% hingga 25% orang
dewasa menunjukkan peningkatan total (130). sekitar 80% anak merespons (131).
Terapi Medis
 Mitotane dapat digunakan untuk menginduksi adrenalektomi medis selama atau setelah
radiasi hipofisis (132). Peran terapi medis adalah untuk mempersiapkan pasien yang
sakit parah untuk pembedahan dan mempertahankan kadar kortisol normal sementara
seorang pasien menunggu efek penuh radiasi. Kadang-kadang, terapi medis digunakan
untuk pasien yang merespons terapi dengan hanya remisi parsial. Inhibitor enzim
adrenal termasuk aminoglutethimide, metyrapone, trilostane, dan etomidate.
Kombinasi aminoglutethimide dan metyrapone dapat menyebabkan blok enzim adrenal
total yang membutuhkan terapi penggantian kortikosteroid. Ketoconazole juga
menghambat biosintesis steroid adrenal pada pembelahan lengan samping dan langkah-
langkah hidroksilasi 11B. Dosis ketoconazole untuk supresi adrenal adalah 600 hingga
800 mg / hari selama 3 bulan hingga 1 tahun (135). Ketoconazole efektif untuk kontrol
jangka panjang hiperkortisolisme baik yang berasal dari hipofisis atau adrenal.

Sindrom Nelson dihasilkan dari progresi adenomatosa sel yang mensekresi ACTH pada
pasien dengan sindrom Cushing yang diobati dengan adrenalektomi bilateral. Makro-
noma yang menyebabkan sindrom ini menghasilkan gejala tekanan jual pada sakit
kepala, gangguan bidang visual, dan ophthalmoplegia. Tingkat ACTH yang sangat
tinggi pada sindrom Nelson dikaitkan dengan hiperpigmentasi yang parah (aktivitas
hormon perangsang melanosit). Perawatannya adalah operasi pengangkatan atau radiasi.
Jaringan adenatal yang menyinggung sering resisten untuk menyelesaikan operasi
pengangkatan (136). Sindrom ini dilaporkan merumitkan 10% hingga 50% kasus
adrenalektomi bilateral. Sindrom Nelson saat ini kurang umum karena adrenalektomi
bilateral lebih jarang digunakan sebagai pengobatan awal.

Hiperplasia adrenal kongenital

Hiperplasia adrenal kongenital ditransmisikan sebagai gangguan resesif autosom. Beberapa
enzim adrenokortikal yang diperlukan untuk biosintesis kortisol dapat terpengaruh.
Kegagalan untuk mensintesis enzim yang berfungsi penuh memiliki efek sebagai berikut:
1. Penurunan relatif dalam produksi kortisol
2. Peningkatan kompensasi dalam tingkat ACTH
3. Hiperplasia zona reticularis dari korteks adrenal
4. Akumulasi prekursor dari enzim yang terpengaruh dalam aliran darah
 Kekurangan 21-hidroksilase
Kekurangan 21-hidroksilase bertanggung jawab atas lebih dari 90% dari semua kasus
hiperplasia adrenal karena defisiensi enzim sintetis adrenal. Gangguan ini menghasilkan
spektrum kondisi; CAH, dengan atau tanpa pemborosan garam, dan bentuk yang lebih
ringan yang dinyatakan sebagai hiperandrogenisme onset pubertas (onset adrenal
hiperplasia onset dewasa, AOAH). CAH yang membuang-buang garam, bentuk yang
paling parah, mempengaruhi 75% pasien dengan manifestasi bawaan selama 2 minggu
pertama kehidupan dan menghasilkan krisis kekurangan garam hipovolemik yang
mengancam jiwa, disertai dengan hiponatremia, hiperkalemia, dan asidosis. Bentuk
pemborosan garam hasil dari keparahan kekurangan enzim yang cukup untuk
 menghasilkan sintesis aldosteron tidak efektif. Dengan atau tanpa pemborosan garam dan
krisis adrenal pada bayi baru lahir, kondisi ini biasanya didiagnosis lebih awal pada bayi
perempuan yang baru lahir yang terkena dibandingkan pada laki-laki sebagai virilisasi
genital (mis. Klitoromegali, fusi labioskotal, dan jalan uretra yang abnormal) terlihat saat
lahir.
Dalam CAH virilisasi sederhana, pasien yang terkena didiagnosis sebagai perempuan
baru lahir yang virilisasi atau sebagai anak laki-laki maskulin yang tumbuh cepat pada
usia 3 hingga 7 tahun.  Diagnosis didasarkan pada level basal substrat untuk 21-
hidroksilase, 17-OHP; dalam kasus hiperplasia adrenal kongenital yang disebabkan oleh
defisiensi 21-hidroksilase dan dalam bentuk gangguan yang lebih ringan dengan
manifestasi di kemudian hari (timbul, onset lambat, atau hiperplasia adrenal onset
dewasa), diagnosis tergantung pada level 17- yang distimulasi oleh basal dan ACTH
pada level 17- OHP.
Pasien dengan fase folikular pagi hari tingkat 17-OHP kurang dari 300 ng / dL (10 nmol /
L) kemungkinan tidak terpengaruh. Ketika kadar lebih besar dari 300 ng / dL, tetapi
kurang dari 10.000 ng / dL (300 nmol / L), pengujian ACTH harus dilakukan untuk
membedakan antara kekurangan 21-hidroksilase dan cacat enzim lainnya atau untuk
membuat diagnosis dalam kasus-kasus batas. Level yang lebih besar dari 10.000 ng / dL
(300 nmol / L) sebenarnya merupakan diagnostik dari hiperplasia adrenal kongenital.
 Hiperplasia Adrenal Kongenital Bawaan Nonklasik pada Dewasa
Tipe defisiensi 21-hidroksilase non-klasik merupakan defisiensi parsial pada 21-
hidroksilasi, yang menghasilkan hiperandrogenemia yang lambat, timbul lebih
lambat.  Kemunculannya tergantung pada beberapa derajat defisit fungsional akibat
mutasi yang mempengaruhi kedua alel untuk enzim 21-hidroksilase. Pembawa
heterozigot untuk mutasi pada enzim 21-hidroksilase akan menunjukkan tingkat
stimulasi 17-OHP basal normal dan sedikit meningkat, tetapi tidak ada kelainan dalam
androgen yang bersirkulasi. Beberapa wanita dengan cacat gen ringan di kedua alel
menunjukkan peningkatan sedang dalam konsentrasi 17-OHP bersirkulasi, tetapi tidak
ada gejala atau tanda klinis.
Gejala hiperandrogenik AOAH ringan dan biasanya muncul pada atau setelah
pubertas. Tiga varietas fenotipik adalah ( 174 ):
1. Mereka yang memiliki kelainan ovulasi dan fitur yang konsisten dengan PCOS
(39%)
2. Mereka dengan hirsutisme saja tanpa oligomenore (39%)
3. Orang-orang dengan androgen sirkulasi tinggi tetapi tanpa gejala (samar) (22%).
Pubertas dini menunjukkan hiperplasia adrenal kongenital onset lambat pada 5% sampai
20% dari kasus yang terutama disebabkan oleh defisiensi 21-hidroksilase non-klasik.
Pengukuran 17-OHP harus dilakukan pada pasien dengan pubertas dini, dan tes stimulasi
ACTH berikutnya direkomendasikan jika basal 17-OHP lebih besar dari 200 ng / dL.
Kebutuhan untuk skrining pasien dengan hirsutisme untuk hiperplasia adrenal onset
dewasa tergantung pada populasi pasien. Frekuensi beberapa bentuk gangguan bervariasi
berdasarkan etnis dan diperkirakan 0,1% dari populasi umum, 1% hingga 2% dari
Hispanik dan Yugoslavia, dan 3% hingga 4% dari Yahudi Ashkenazi  ( 175 ).
Genetika dari Defisiensi 21-Hidroksilase
1. Gen 21-hidroksilase terletak di lengan pendek kromosom 6, di tengah-tengah
wilayah HLA.
2. Gen 21-hidroksilase sekarang disebut  CYP21. Homolognya  adalah
pseudogene  CYP21P  ( 176 ).
3. Karena  CYP21P  adalah pseudogen, kurangnya transkripsi menjadikannya tidak
berfungsi. The  CYP21  adalah gen aktif.
4. The  CYP21  gen dan  CYP21P  pseudogene alternatif dengan dua gen yang
disebut  C4b  dan  C4a , yang keduanya encode untuk komponen keempat (C4)
komplemen serum ( 176 ).
5. Hubungan erat antara gen 21-hidroksilase dan alel HLA memungkinkan penelitian
pola pewarisan 21-hidroksilase dalam keluarga melalui pengetikan HLA darah
(misalnya, hubungan HLA-B14 ditemukan pada orang Yahudi Ashkenazi,
Hispanik, dan Italia) ( 177 ).
Diagnosis dan Perawatan Prenatal
Wanita dengan bentuk kelainan bawaan dan orang dewasa memiliki risiko yang
signifikan untuk memiliki bayi yang terkena, karena frekuensi tinggi mutasi 21-
hidroksilase pada populasi umum.  Ini menyajikan alasan penting untuk skrining wanita
hiperandrogenik untuk gangguan ini ketika mereka mengantisipasi persalinan. Dalam
keluarga yang berisiko untuk CAH dan dalam kasus di mana satu pasangan
mengekspresikan bentuk penyakit bawaan atau orang dewasa, skrining prenatal trimester
pertama menggunakan chorionic villus sampling dianjurkan  ( 176 ). DNA janin
digunakan untuk amplifikasi spesifik   gen CYP21 menggunakan amplifikasi polymerase
chain reaction (PCR) ( 178 ). Ketika janin berisiko mengalami CAH, ibu
hamil  pengobatan deksametason dapat menekan sumbu HPA janin dan mencegah
virilisasi genital pada wanita yang terkena ( 179 ). Dosisnya adalah 20  μ g / kg dalam
tiga dosis terbagi yang diberikan segera setelah kehamilan dikenali dan paling lambat 9
minggu kehamilan. Ini dilakukan sebelum melakukan pengambilan sampel chorionic
villus atau amniosentesis pada trimester kedua. Deksametason  melintasi plasenta dan
menekan ACTH pada janin. Jika janin ditentukan sebagai perempuan atau laki-laki yang
tidak terpengaruh, pengobatan dihentikan. Jika janin adalah wanita yang
terkena,   terapi deksametason dilanjutkan.
Praktek  perawatan deksametason prenatal  untuk wanita yang janinnya berisiko
mengalami CAH masih kontroversial; tujuh dari delapan kehamilan akan diperlakukan
dengan  deksametason secara  tidak perlu, meskipun sebentar, untuk mencegah satu
kasus genitalia ambigu. Kemanjuran dan
keamanan  pengobatan deksametason prenatal  tidak ditetapkan, dan data tindak lanjut
jangka panjang tentang keturunan kehamilan yang dirawat masih kurang ( 180 ).
Sejumlah penelitian dalam model hewan percobaan menunjukkan
bahwa  paparan deksametason prenatal  dapat mengganggu pertumbuhan somatik,
perkembangan otak, dan regulasi tekanan darah. Sebuah penelitian pada manusia
 terhadap 40 janin yang berisiko mengalami CAH yang diobati secara pranatal
dengan  deksametason  untuk mencegah virilisasi betina yang terkena melaporkan efek
jangka panjang pada fungsi neuropsikologis dan kinerja skolastik ( 179 , 181 ).
Pedoman Endokrin Masyarakat 2010 menyimpulkan
bahwa  terapi deksametason pralahir  harus dilakukan hanya melalui protokol yang
disetujui oleh lembaga peninjau di pusat-pusat yang mampu mengumpulkan data hasil
yang memadai  ( 182 ).
 Defisiensi 11β-Hydroxylase
Dalam persentase kecil pasien dengan CAH, hipertensi, daripada defisiensi
mineralokortikoid, berkembang.  Hipertensi merespons penggantian kortikosteroid
( 183 - 186 ). Banyak dari pasien ini memiliki defisiensi 11 β -hydroxylase
( 184 , 185 ). Dalam sebagian besar populasi, 11 defisiensi β- hidroksilase menyumbang
5% hingga 8% dari kasus CAH, atau 1 dari 100.000 kelahiran ( 187 ). Insiden yang jauh
lebih tinggi, 1 dari 5.000 hingga 7.000, dijelaskan pada imigran Yahudi Maroko ( 186 ).
Dua 11 isoenzim β -hidroksilase bertanggung jawab untuk sintesis kortisol dan
aldosteron, masing-masing, CYP11-B1 dan CYP11-B2. Mereka dikodekan oleh dua gen
di tengah lengan panjang kromosom 8 ( 187 - 189 ).
Ketidakmampuan mensintesis enzim 11 β- hidroksilase yang berfungsi
penuh menyebabkan penurunan produksi kortisol, peningkatan sekresi ACTH yang
bersifat kompensasi, dan peningkatan produksi androstenedion, 11-deoksikortisol, 11-
deoksikortikosteron, dan DHEA. Diagnosis 11 β -hydroxylase-kekurangan hiperplasia
adrenal akhir-onset ditentukan ketika tingkat 11-deoxycortisol lebih tinggi dari 25 ng /
mL 60 menit setelah ACTH (1-24) stimulasi ( 190 ).
Pasien dengan defisiensi 11β-hidroksilase dapat datang dengan pola klasik gangguan
atau gejala defisiensi ringan. Bentuk klasik yang parah ditemukan pada sekitar dua
pertiga dari pasien dengan hipertensi ringan hingga sedang selama tahun-tahun pertama
kehidupan.  Pada sekitar sepertiga dari pasien itu dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel
kiri, dengan atau tanpa retinopati, dan kadang-kadang kematian dilaporkan dari
kecelakaan serebrovaskular ( 183 ). Tanda-tanda kelebihan androgen adalah umum
dalam bentuk parah dan mirip dengan yang terlihat pada defisiensi 21-hidroksilase.
Dalam bentuk ringan, non-klasik, anak-anak mengalami virilisasi atau pubertas sebelum
waktunya tetapi tidak hipertensi.  Wanita dewasa akan mencari pengobatan untuk onset
postpubertal dari hirsutisme, jerawat, dan amenore.
 Defisiensi Dehidrogenase 3β-Hydroxysteroid
Defisiensi 3 β -hydroxysteroid dehydrogenase terjadi dengan frekuensi yang bervariasi
pada pasien hirsute ( 191 , 192 ). Enzim ini ditemukan di kelenjar adrenal dan ovarium
(tidak seperti  21 - dan 11-hidroksilase) dan bertanggung jawab untuk mengubah Δ-5
steroid menjadi senyawa Δ-4 yang sesuai, suatu langkah integral dengan sintesis
glukokortikoid, mineralokortikoid, dan testosteron dan estradiol. Dalam bentuk yang
parah, kortisol dan mineralokortikoid kurang. Spektrum klinis dari defisiensi
dehydrogenase 3 β -hydroxysteroid berkisar dari pemborosan garam klasik,
 hipogonadisme, dan genital ambigu pada pria dan wanita, hingga gejala hiperandrogenik
nonclassic pada anak-anak dan wanita muda ( 193). Dalam bentuk ringan, peningkatan
kadar ACTH mengatasi defisiensi kritis ini, dan diagnosis gangguan ini bergantung pada
hubungan steroid Δ-5 dan Δ-4. Peningkatan DHEA dan DHEAS yang ditandai dengan
adanya testosteron atau androstenedion yang normal atau sedikit meningkat dapat
menyarankan dimulainya protokol penyaringan untuk defisiensi 3 β -hydroxysteroid
dehydrogenase menggunakan stimulasi ACTH eksogen ( 191 ). Setelah pemberian bolus
0,TH-ACTH (1-24) intravena, dalam waktu 60 menit kadar 17-hidroksiprognenolon
meningkat secara signifikan pada wanita dengan 3 β-Kekurangan
dehydrogenasehydroxysteroid, dibandingkan dengan wanita normal (2.276 ng / dL
dibandingkan dengan normal 1.050 ng / dL). Rasio poststimulation rata-rata antara 17-
hydroxypregnenolone dan 17-OHP secara nyata meningkat (rasio rata-rata 11
dibandingkan dengan 3,4 pada kontrol normal dan 0,4 pada defisiensi 21-
hidroksilase). Kelangkaan gangguan ini menunjukkan bahwa skrining rutin pasien
hiperandrogenik tidak dibenarkan ( 191 , 192 ).
 Pengobatan Hiperplasia Adrenal Kongenital Onset Dewasa
Banyak pasien dengan AOAH bawaan tidak memerlukan perawatan. Pengobatan
glukokortikoid harus dihindari pada pasien asimptomatik dengan AOAH karena efek
samping potensial glukokortikoid mungkin lebih besar daripada manfaatnya
( 180 , 182 ).
Terapi glukokortikoid hanya direkomendasikan untuk mengurangi hiperandrogenisme
bagi mereka yang memiliki gejala signifikan.  Obat deksametason dan antiandrogen
(keduanya melewati plasenta) harus digunakan dengan hati-hati dan bersama dengan
kontrasepsi oral pada remaja perempuan dan wanita muda dengan tanda virilisasi atau
menstruasi yang tidak teratur. Ketika diinginkan kesuburan, induksi ovulasi mungkin
diperlukan, dan glukokortikoid yang tidak melewati plasenta
(misalnya,  prednisolon  atau  prednison ) harus digunakan ( 179 ).
Banyak pasien yang tidak terdiagnosis tetapi sebenarnya memiliki AOAH diobati dengan
terapi untuk hiperandrogenisme ovarium dan / atau PCOS, dengan progestin untuk
regulasi endometrium,  clomiphene  atau gonadotropin untuk induksi ovulasi, atau
progestin dan antiandrogen untuk mengendalikan hirsutisme. Terapi-terapi ini mungkin
sesuai, sebagai alternatif terapi glukokortikoid, bahkan ketika AOAH diakui sebagai
penyebab gejala-gejala pasien.

Tumor Adrenal dan Ovarium yang Melepaskan Androgen

Pasien dengan hirsutisme yang parah, virilisasi, atau tanda-tanda kelebihan androgen yang
berkembang pesat dan baru-baru ini memerlukan penyelidikan yang cermat untuk kehadiran
neoplasma yang mensekresi androgen.  Dua sumber tumor sekresi androgen yang paling
umum adalah kelenjar adrenal dan ovarium. Untuk menilai gejala, tes serum dan urin untuk
androgen dan metabolitnya harus diperoleh bersama dengan teknik pencitraan perut modern
seperti CT, MRI, dan pemindaian ultrasound ( 194).). Pada wanita prapubertas, tumor
virilisasi dapat menyebabkan tanda-tanda pubertas dini heteroseksual selain hirsutisme,
jerawat, dan virilisasi. Pada pasien yang diduga memiliki tumor adrenal atau ovarium karena
hiperandrogenisme yang berkembang pesat atau berat, tingkat testosteron yang tersedia
secara bioaktif (kadar testosteron bebas di atas 6,85 pg / mL; 23,6 pmol / L), diikuti oleh
an11-desoxycortisol (di atas 7 ng / mL; 20,2 nmol / L), DHEAS (> 3,6  μ g / mL) dan kortisol
urin 24 jam (> 45  μ g per hari) adalah yang paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi
tumor adrenokortikal yang mensekresi androgen ( Tabel 31.3). Tingkat testosteron bebas
yang meningkat secara nyata (2,5 kali kisaran normal atas) dianggap tipikal dari tumor yang
mensekresi androgen adrenal, sementara kadar testosteron bebas yang meningkat secara
tinggi seringkali berasal dari ovarium. Sebuah DHEAS tingkat yang lebih besar dari
800  μ g / dL khas dari tumor adrenal. Tumor adrenal tidak mungkin terjadi ketika DHEAS
serum dan pengukuran ekskresi 17-ketosteroid urin berada dalam kisaran basal normal dan
konsentrasi kortisol serum kurang dari 3,3  μ g / dL
setelah  pemberian deksametason ( 195 ). Hasil tes dinamis lainnya, terutama supresi dan
stimulasi testosteron, tidak dapat diandalkan ( 196 ).
Pemeriksaan ultrasonografi vagina dan perut adalah langkah pertama dalam evaluasi temuan
yang menyarankan neoplasma ovarium.  Pemindaian Duplex Doppler dapat meningkatkan
akurasi diagnosis dan pelokalan tumor ( 197 ).
Pemindaian CT dapat mengungkapkan tumor yang lebih besar dari 10 mm (1 cm) di kelenjar
adrenal tetapi mungkin tidak membantu untuk membedakan berbagai jenis tumor padat atau
nodul insidental jinak ( 198 ). Di ovarium, pemindaian CT tidak dapat membantu
membedakan hormon aktif dari tumor fungsional ( 197 , 198 ).
MRI sebanding, jika tidak superior, dengan pemindaian CT dalam mendeteksi neoplasma
ovarium, tetapi tidak lebih sensitif daripada ultrasonografi berkualitas tinggi atau lebih
berguna dalam pengambilan keputusan klinis ketika ultrasonografi mengidentifikasi
kemungkinan neoplasma. Pencitraan obat nuklir pada abdomen dan panggul setelah injeksi
dengan NP-59 ((131-iodine) 6-beta-iodomethyl-19-norcholesterol), didahului dengan
penekanan adrenal dan tiroid, dapat memfasilitasi lokalisasi tumor. Dalam keadaan langka
ketika pencitraan gagal memberikan bukti yang jelas untuk sumber androgen berlebih
neoplastik, kateterisasi vena selektif dengan pengukuran kadar androgen spesifik lokasi untuk
mengidentifikasi sumber okultisme untuk kelebihan androgen berlebih dapat digunakan
( 199).). Jika keempat pembuluh dikateterisasi secara transfemoral, kateterisasi vena selektif
memungkinkan lokalisasi langsung tumor. Sampel diperoleh untuk analisis hormonal, dengan
lokalisasi positif didefinisikan sebagai gradien testosteron 5: 1 dibandingkan dengan nilai
vena cava yang lebih rendah ( 200 ). Dalam keadaan seperti itu, spesifisitas mendekati 80%,
tetapi angka ini harus ditimbang dengan tingkat komplikasi signifikan 5%, seperti perdarahan
dan infark adrenal, trombosis vena, hematoma, dan paparan radiasi ( 201 ).

Neoplasma Ovarium Penghasil Androgen

Neoplasma ovarium adalah tumor penghasil androgen yang paling sering. Tumor sel
granulosa merupakan 1% hingga 2% dari semua tumor ovarium dan terjadi terutama pada
wanita dewasa (lebih sering pada wanita pascamenopause daripada wanita
premenopause)  (lihat  Bab 37 ). Biasanya terkait dengan produksi estrogen, mereka adalah
tumor yang berfungsi paling umum pada anak-anak dan dapat menyebabkan pubertas dini
isoseksual ( 202 ). Pasien dapat mengalami perdarahan pervaginam yang disebabkan oleh
hiperplasia endometrium atau kanker endometrium yang disebabkan oleh kontak yang terlalu
lama dengan estrogen yang berasal dari tumor ( 203).). Histerektomi abdominal total dan
salpingo-ooforektomi bilateral merupakan terapi pilihan. Jika diinginkan kesuburan,
pendekatan yang lebih konservatif yang melibatkan salpingo-ooforektomi unilateral dengan
pementasan hati-hati dapat dilakukan pada wanita dengan stadium IA (kanker tidak meluas di
luar ovarium yang terlibat dan kanker rahim yang bersamaan dikeluarkan) ( 203 ). Potensi
ganas lesi ini bervariasi. Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun bervariasi dari 60% hingga
90%, tergantung pada stadium, ukuran tumor, dan atypia histologis ( 202 ).
Thomas jarang terjadi dan terjadi pada pasien yang lebih tua. Dalam satu studi hanya 11%
yang androgenik, bahkan di hadapan sel tipe steroid (luteinized thecoma) ( 202 ). Mereka
unilateral dalam lebih dari 90% kasus dan jarang ganas. Ooforektomi unilateral adalah
pengobatan yang adekuat ( 204 ).
Tumor stroma sclerosing adalah neoplasma jinak yang biasanya terjadi pada pasien yang
lebih muda dari 30 tahun ( 202 ). Beberapa kasus dengan manifestasi estrogenik atau
androgenik dilaporkan.
Tumor sel Sertoli-Leydig, yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai androblastoma atau
arrhenoblastoma, menyumbang 11% dari tumor ovarium padat. Mereka mengandung
berbagai proporsi sel Sertoli, sel Leydig, dan fibroblas ( 202 ). Tumor sel Sertoli-Leydig
adalah tumor virilisasi yang paling umum pada wanita usia reproduksi; Namun, maskulinisasi
hanya terjadi pada sepertiga pasien. Tumor ini bilateral pada 1,5%. Dalam 80% kasus, itu
didiagnosis pada stadium IA ( 202 ). Tumor sel Sertoli-Leydig sering merupakan keganasan
derajat rendah, dan prognosisnya terkait dengan derajat diferensiasi dan stadium penyakit
mereka ( 205).). Pengobatan dengan salpingo-ooforektomi dibenarkan pada pasien dengan
penyakit stadium IA yang menginginkan kesuburan. Histerektomi abdominal total, salpingo-
ooforektomi bilateral, dan terapi ajuvan direkomendasikan untuk wanita pascamenopause
yang memiliki penyakit stadium lanjut.
Tumor sel Sertoli murni biasanya unilateral. Untuk wanita premenopause dengan penyakit
stadium I, salpingo-ooforektomi unilateral adalah pengobatan pilihan. Tumor ganas cepat
fatal ( 206 ).
Gynandroblastoma adalah tumor jinak dengan elemen ovarium dan testis yang terdiferensiasi
dengan baik. Ooforektomi unilateral atau salpingo-ooforektomi adalah pengobatan yang
memadai
Tumor tali pusat dengan tubulus annular (SCTAT) sering dikaitkan dengan sindrom Peutz-
Jeghers (poliposis gastrointestinal dan pigmentasi melanin mukokutan) ( 207 ). Ciri
morfologisnya berkisar antara sel granulosa dan tumor sel Sertoli
Sedangkan SCTAT dengan sindrom Peutz-Jeghers cenderung bilateral dan jinak, SCTAT
tanpa sindrom Peutz-Jeghers hampir selalu unilateral dan ganas dalam seperlima kasus
( 202 ).
 Tumor Sel Steroid
Menurut Young dan Scully,  tumor sel steroid seluruhnya terdiri dari sel yang mensekresi
steroid yang dikelompokkan menjadi stromal luteoma, tumor sel Leydig (hilar dan
 nonhilar), dan tumor sel steroid yang tidak spesifik  ( 202 ). Virilisasi atau hirsutisme
dijumpai pada tiga perempat tumor sel Leydig, dengan setengah tumor sel steroid tidak
spesifik, dan dengan 12% luteoma stroma.
 Tumor Ovarium Tidak Berfungsi
Neoplasma ovarium yang tidak secara langsung mengeluarkan androgen kadang-kadang
dikaitkan dengan kelebihan androgen, yang dihasilkan dari sekresi berlebih oleh stroma
ovarium yang berdekatan, dan termasuk sistadenoma serosa dan musinosa, tumor
Brenner, tumor Krukenberg, teratoma kistik jinak, dan disgerminoma
( 208 ). Gonadoblastoma yang timbul pada gonad disgenetik pasien dengan kromosom Y
jarang dikaitkan dengan sekresi androgen dan estrogen ( 209 , 210 ).

Hiperplasia Stroma dan Hipertekosis Stroma

Stroma hiperplasia adalah proliferasi sel stroma ovarium nonneoplastik. Stromal
hyperthecosis didefinisikan sebagai adanya sel stroma luteinized pada jarak dari folikel
( 211 ). Hiperplasia stroma, yang biasanya terlihat pada pasien berusia antara 60 dan 80
tahun, dapat dikaitkan dengan hiperandrogenisme, karsinoma endometrium, obesitas,
hipertensi, dan intoleransi glukosa ( 211 , 212 ). Hipertekosis terlihat dalam bentuk ringan
pada pasien yang lebih tua. Pada pasien usia reproduksi, hipertensi dapat menunjukkan
manifestasi klinis yang parah dari virilisasi, obesitas, dan hipertensi
( 213).). Hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa dapat terjadi pada hingga 90% pasien
dengan hipertensi, dan dapat berperan dalam etiologi luteinisasi stroma dan
hiperandrogenisme ( 72 ). Hiperthekosis ditemukan pada banyak pasien dengan sindrom
HAIR-AN (hiperandrogenemia, resistensi insulin, dan acanthosis nigricans).
Pada pasien dengan hipertensi, kadar androgen ovarium, termasuk testosteron, DHT, dan
androstenedion, meningkat, biasanya dalam kisaran laki-laki. Estrogen dominan, seperti pada
PCOS, adalah estron, yang berasal dari aromatisasi tingkat. Rasio E1-ke-E2
meningkat. Tidak seperti PCOS, kadar gonadotropin normal ( 214 ). Ovarium dengan
hiphekosis stroma memiliki penampilan sonografi variabel ( 215 ).
Reseksi baji untuk pengobatan hipertensi ringan berhasil dan mengakibatkan dimulainya
kembali ovulasi dan pada kehamilan  ( 216 ). Dalam kasus hipertensi yang lebih parah dan
kadar testosteron total yang tinggi, respons ovulasi terhadap reseksi irisan bersifat sementara
( 214 ). Dalam sebuah studi di mana ooforektomi bilateral digunakan untuk mengendalikan
virilisasi parah, hipertensi dan intoleransi glukosa kadang-kadang menghilang ( 217 ). Ketika
agonis GnRH digunakan untuk mengobati pasien dengan hipertensi berat, produksi androgen
ovarium ditekan secara dramatis ( 218 ).

Virilisasi Selama Kehamilan

Luteoma kehamilan sering dikaitkan dengan maskulinisasi ibu dan janin.  Ini bukan
neoplasma sejati melainkan hiperplasia reversibel, yang biasanya mengalami kemunduran
pascapersalinan. Sebuah tinjauan literatur mengungkapkan 30% kejadian virilisasi ibu dan
65% kejadian bayi perempuan yang baru lahir yang virilisasi di hadapan luteoma kehamilan
dan maskulinisasi ibu ( 219 - 221 ).
Tumor lain yang menyebabkan virilisasi pada kehamilan termasuk (dalam urutan frekuensi)
Tumor krukenberg, tumor kistik mucinous, tumor Brenner, sistadenoma serosa, tumor sinus
endodermal, dan kista dermoid ( 202 ).

Virilisasi Adrenal Neoplasma

Neoplasma adrenal virilisasi yang paling umum adalah karsinoma adrenal.  Karsinoma
adrenokortikal adalah tumor agresif yang jarang yang memiliki insidensi usia bimodal,
dengan sebagian besar kasus muncul pada usia 40 hingga 50 tahun ( 222 ). Virilisasi
dilaporkan pada 20% hingga 30% orang dewasa dengan karsinoma adrenokortikal fungsional
( 223 ).
Ketika keganasan ini virilize, sering mereka dikaitkan dengan peningkatan 11-deoxycortisol,
cortisol, dan DHEAS. Tumor ini umumnya besar dan sering terdeteksi pada pemeriksaan
perut. Tumor adrenal yang mengeluarkan androgen secara eksklusif, baik jinak atau ganas,
sangat jarang ( 194 , 224 ). Teknik pencitraan modern, seperti CT, ultrasonografi, MRI, atau
pengambilan sampel vena, sangat berguna untuk membedakan antara ovarium dan tumor
adrenal sebagai penyebab virilisasi ( 222 ).