I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.STH
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 63 tahun
TTL : Balikpapan, 10/09/1953
Agama : Islam
Alamat : Karang Joang, KM 10
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun
Status kawin : Menikah
Penjamin : Inhealth

No. rekam medis: 0334XX

MRS : 17 Oktober 2016 – 20 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis kepada Tn. STH, bertempat di Ruang Perawatan Gaharu RSUD Balikpapan

Keluhan Utama : BAB hitam sejak 3 hari SMRS

(MRS 17 September 2016 IGD RSUD Balikpapan)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 hari SMRS. BAB lembek, warna
kehitaman, lengket, 1-2x dalam sehari. Pasien juga mengeluhkan merasa mual sejak 2 hari SMRS
namun tidak muntah-muntah. Pasien merasa tubuhnya lemas, kepala terasa ringan. Tidak ada keluhan
demam. Tidak ada mimisan atau gusi berdarah. BAK normal, tidak berwarna kecoklatan, tidak nyeri.

Dua minggu terakhir pasien mengeluhkan merasa nyeri perut hilang timbul, kiri dan kanan,
skala nyeri ringan, dan pegal-pegal pada punggung dan beberapa kali minum jamu antinyeri yang
dibeli sendiri di warung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat penyakit maag sejak usia sekitar 20 tahun dan seringkali kambuh,
kadang sembuh dengan mengkonsumsi obat yang dijual bebas, beberapa kali berobat ke puskesmas
atau RS.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya. Tidak memiliki riwayat asma, hipertensi,
diabetes. Tidak ada riwayat dioperasi. Tidak ada alergi makanan dan alergi obat

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien tidak memiliki anggota keluarga yang menderita diabetes, hipertensi, penyakit jantung,
asma, dan penyakit tiroid. Tidak ada riwayat keguguran dalam keluarga.

RIWAYAT SOSIAL dan KEBIASAAN

Pasien sudah menikah 40 tahun, mempunyai 3 orang anak. Dulu pernah bekerja sebagai supir
dan karyawan pabrik, namun aat ini sudah pensiun. Pasien dulu adalah perokok, sudah berhenti
merokok sejak 8 tahun terakhir.Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang. Pasien
biasa makan 2-3x sehari dengan kombinasi sayur, lauk buah yang bervariasi. Pasien sering
mengkonsumsi kopi sejak dulu muda sampai dengan saat ini

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital : Tek. Darah = 100/70 mmHg RR = 21x/menit

Nadi = 93x/menit Suhu = 36,60C

Berat badan : 57kg

Status generalisata : tampak pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), edema (-)

Kepala & Leher

- Inspeksi : normosefal
penyebaran rambut merata, warna hitam
konjungtiva anemis (+)/+) SI (-)/(-) RCL (+)/(+) RCTL (+)/(+)
- Palpasi : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Mulut & Tenggorokan : oral mukosa basah, bau mulut (-)

Bibir : mukosa kering, simetris, tidak pucat
Gigi : utuh, karies (-)
Lidah : warna kemerahan, ulkus (-) deviasi (-) membran (-)
Palatum : ulkus , hiperemi (-)
Uvula : bentuk normal, deviasi (-) hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1 / T1
hiperemi (-) / (-)
edema (-) / (-)
membrane (-) / (-)
Faring : hiperemi (-) edema(-) membran (-)

2
Thoraks (Jantung dan Paru)
- Inspeksi : kulit ; bekas luka(-) pembesaran payudara (+) areola menghitam (+)
bentuk ; tidak ada deformitas, bentuk dada simetris
pergerakan; tidak ada gerak napas tertinggal, retraksi interkostal (-)
- Palpasi : ictus cordis teraba pada interkostal 5 midclavicular kiri
vocal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi
- Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru
- Auskultasi : suara nafas paru : vesikuler, wheezing (-)/(-) , rhonki (-)/(-)
Irama nafas teratur
bunyi jantung S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : perut sedikit cembung, pembesaran perut minimal, simetris
tidak ada bekas luka operasi
- Auskultasi : Bising usus (+) 8x per menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : muscle guarding (-) nyeri tekan epigastrium (+) nyeri lepas (-)
nyeri ketok CVA (-/-) hepatomegali (-) splenomegali (-)

Ekstremitas
- Inspeksi : bekas luka(-) perubahan warna (-) deformitas (-) edema (-) petekiae (-)
tidak ada tanda-tanda inflamasi (bengkak (-), eritema (-)
- Palpasi/gerak : akral hangat , CRT < 2 detik
penurunan gerak aktif. Pergerakan pasif normal/tidak terganggu
Kekuatan motorik 5 5 5 5 | 5 5 5 5
5555|5555
Refleks fisiologis : positif, normal. Hipo/Hiper reflex (-)
Refkeks patologis : Babinski (-)
Sensorik : sensitif terhadap rangsang sentuh dan nyeri

3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (20/09/2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Normal

17/9 18/9 19/9
Hemoglobin 9,20 8,37 11,0 L: 13,00-18,00 g/dl
P: 12,00-16,00 g/dl
Hematocrit 25,9 27,4 35,3 35,00-52,00 %
Leukosit 11.900 9.490 7.790 5000-10000 /ul
Trombosit 390000 368.000 377000 150.000 - 450.000 /ul
6
Eritrosit 3 x 10 2,75 x106 3,53x106 4,60 – 6,00 x 106 /ul
MCV 99,5 99,7 100 80,00 – 96,00 fl
MCH 30,6 30,4 31,1 27,00 – 32,00 pg
MCHC 30,8 30,5 31,1 32,00 – 37,00 g/dl
GDS 125 < 200 mg/dl
Elektrolit
- Natrium 135 136 – 146
- Kalium 4,22 3,5 – 5,1
- Klorida 105 76-180
- Kalsium 1,08 1,12-1,32
Ureum 44 18-55
Creatinin 1,09 0,7-1,2
Kesan: Anemia Normositik Normokrom

2. Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen (19/9/2016)

Kesan:

- Hidroureter proksimal dextra e.c batu ureter proksimal (1,3x0,6cm)

- Nefrolitiasis sinistra (1x0,3cm)
- USG Hepatobilier, lien, pankreas, vesika urinaria, dan prostat dalam batas
normal

4
V. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS : - Anemia e.c Perdarahan Gastrointestinal
- Melena e.c Gastritis Erosiva e.c Penggunaan NSAID/Steroid
- Urolitiasis (Ureterolitiasis Dextra + Nefrolitiasis Sinistra)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Dyspepsia

VI. RESUME
Pasien Tn. STH 61 tahun datang dengan keluhan BAB hitam sejak 3 hari SMRS. BAB
lembek, warna kehitaman, lengket, 1-2x dalam sehari. Mual sejak 2 hari SMRS, tidak ada
muntah. Merasa tubuhnya lemas, kepala terasa ringan. Dua minggu terakhir merasa nyeri
perut tumpul, hilang timbul, kiri dan kanan, skala nyeri ringan, dan pegal-pegal pada
punggung. Pasien beberapa kali minum jamu antinyeri yang dibeli sendiri di warung.
Riwayat penyakit maag kronis sejak 40 tahun lalu.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien kompos mentis dengantanda-tanda vital dalam batas
normal, terdapat konjungtiva anemis dan nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan penunjang
laboratorium menunjukkan adanya Anemia Normositik Normokrom, serta dari hasil USG
abdomen menunjukan adanya batu pada saluran kemih bilateral.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis Anemia
karena perdarahan gastrointestinal yang dicurigai karena penggunaan obat antinyeri yang
mengandung NSAID atau mengandung Steroid, serta batu saluran kemih. Pasien sementara
dipuasakan, diobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vitalnya, diberikan tranfusi darah,
serta dianjurkan untuk kontrol ke spesialis urologi mengenai adanya batu saluran kemih.

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

- Infus RL 20 tpm, Tranfusi PRC II unit

- Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
- Injeksi Pantoprazole 1x40mg
- Injeksi Ondansetron 2x4mg
- Asam Traneksamat 3x500mg
- Sucralfat syrup 3x15ml

5
Nonmedikamentosa

- Bedrest, rawat inap

- Sementara dipuasakan, pasang NGT dan evaluasi
- Jangan sembarangan makan obat-obat/jamu tradisional penghilang nyeri.

- Minum air putih yang cukup (min 1,5L per hari). Kontrol dengan
Sp.Urologi untuk batu saluran kemihnya.

VIII. FOLLOW UP
Tanggal Catatan
18 Oktober S: BAB hitam (+) 2x, tampak lemas. Mual (-) muntah (-) nafsu makan menurun
2016 Nyeri ulu hati
O: CM. TD 100/70 Nadi 80x/menit kuat reguler Suhu 36,7oC
Konjungtiva anemis (+/+) Nyeri tekan epigastrik (+) kembung (-)
A: Anemia e.c Perdarahan Gastrointestinal
Melena e.c Gastritis Erosiva e.c Penggunaan NSAID/Steroid
Hb=8,37 Urolitiasis
P: Infus RL 20 tpm, Mulai Tranfusi PRC II unit.
Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
Injeksi Pantoprazole 1x40mg
Injeksi Ondansetron 2x4mg
Asam Traneksamat 3x500mg
Sucralfat syrup 3x15ml
Diet cair, Evaluasi NGT
19 Oktober S: BAB hitam (-) nyeri ulu hati (+) pasien ingin makan karena merasa lapar
2016 O: CM. TD 120/80 Nadi 84x/menit kuat reguler Suhu 36,6oC
Konjungtiva anemis (±/±)
Nyeri tekan epigastrik (+)
NGT jernih
Hb Post A: Anemia e.c Perdarahan Gastrointestinal
tranfusi II unit Melena e.c Gastritis Erosiva e.c Penggunaan NSAID/Steroid
PRC = 11,0 Urolitiasis
P: Infus RL 20 tpm, terapi sebelumnya dilanjutkan
Asam Traneksamat dihentikan. Aff NGT, mulai diet lunak
20 Oktober S: BAB hitam (-) nyeri ulu hati (-) nafsu makan membaik.

6
 2016 O: CM. TD 120/80 Nadi 88x/menit kuat reguler Suhu 36,6oC
Konjungtiva anemis (-/-)
Nyeri tekan epigastrik (-)
A: Anemia e.c Perdarahan Gastrointestinal
Melena e.c Gastritis Erosiva e.c Penggunaan NSAID/Steroid
Urolitiasis
P: Aff infus. Pasien rawat jalan, kontrol 1 minggu
Terapi Pulang :
Lansoprazole 1x30mg
Braxidin 2x1
Ulsafat 3xCI
B complex 2x1 tab
Edukasi untuk tidak sembarangan makan obat-obat/jamu tradisional penghilang
nyeri.
Kontrol dengan Sp.Urologi mengenai batu pada saluran kemih.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fucntionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam