I.

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun
TTL : Pinrang, 10/05/1965
Agama : Islam
Alamat : Balikpapan Barat
Suku : Bugis
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Status kawin : Menikah
Penjamin : BPJS

No. rekam medis: 0317XX

MRS : 15 Oktober 2016 – 19 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis kepada pasien Ny.N dan alloanamnesis kepada suami, bertempat di Ruang
Perawatan Gaharu RSUD Balikpapan.

Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan secara mendadak, sejak 12 jam
SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Balikpapan dengan keluhan lemas badan dan anggota
gerak sisi kanan sejak pagi hari (12 jam SMRS). Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tidak
mengalami mual atau pingsan. Tidak ada muntah. Pasien tiba-tiba saja merasa lemas saat
sedang istirahat setelah memasak dan membersihkan dapur. Pasien mengalami kesulitan
berbicara sejak pagi hari namun tidak mengalami penurunan kesadaran, masih aktif
berkomunikasi dan orientasi baik.

Pasien masih dapat BAB dan BAK secara normal. Pasien sedikit kesulitan makan
karena sulit mengontrol lidah.

Pasien tidak memiliki riwayat trauma dalam waktu dekat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak hampir 1 tahun, biasa minum obat Amlodipin 10 mg namun tidak
rutin diminum dan tidak rutin kontrol. Pasien tidak mengetahui mengenai riwayat DM pada
dirinya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Terdapat riwayat Hipertensi dan DM pada keluarga

RIWAYAT SOSIAL – EKONOMI, KEBIASAAN, POLA HIDUP

Pasien sudah menikah, memiliki dua orang anak, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol atau obat-obatan terlarang.
Sehari-hari pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak, santan, asin, yang biasa dijual di
warung.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis (E4 V5 M6 – Hemiparese Dextra)

Tanda-tanda vital :
- Tek. Darah = 140/90 - RR = 24x/menit, teratur
- Nadi = 96x/menit, kuat, reguler - Suhu = 36,80C

Status generalisata : tampak pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), edema (-)

- Kepala : normosefal, penyebaran rambut merata, warna hitam

- Mata : Anemik (-)/(-) Ikterik (-)/(-) RCL (+)/(+) RCTL (+)/(+) isokor
- Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- THT : deformitas (-), darah (-), sekret (-), cuping hidung (-),
Tonsil : T1 / T1, hiperemi (-) / (-), edema (-) / (-), membran (-) / (-)
Faring : hiperemi (-) edema(-) membran (-)

- Mulut & Tenggorokan :

Bibir : mukosa bibir lembab, simetris, tidak pucat
Gigi : utuh, karies (-)
Lidah : warna kemerahan, ulkus (-) deviasi (-) membran (-)
 Palatum : ulkus , hiperemi (-)
Uvula : bentuk normal, deviasi (-) hiperemi (-), edema (-)
- Thoraks (Jantung dan Paru)
Inspeksi : kulit ; bekas luka(-)
bentuk ; deformitas (-), bentuk dada simetris
pergerakan; tidak ada gerak napas tertinggal, retraksi interkostal (-)
Palpasi : vocal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi
Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas paru : vesikuler, wheezing (-)/(-) , rhonki (-)/(-)
Irama nafas teratur, bunyi tidak menurun
bunyi jantung S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

- Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada bekas luka operasi,
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : muscle guarding (-) nyeri tekan (-) nyeri lepas (-), turgor menurun

- Ekstremitas
Inspeksi : bekas luka(-) petekiae (-) deformitas (-) edema (-), CRT < 2detik
tidak ada tanda-tanda inflamasi (bengkak (-), eritema (-)

Status Neurologis

- GCS : E4 V5 M6 – Hemiparese Dextra

- Fungsi Luhur : fungsi Memori dan Kognitif tidak terganggu

- Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinski I,II (-), Laseque (-), Kerniq (-)

- Pemeriksaan Saraf Kranialis

Saraf Kranialis Kiri Kanan

Saraf Kranialis I N N
Saraf Kranialis II
- Visus N N
- Lapang Pandang N N
- Warna N N
- Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranialis III, IV, VI
- Sikap bola mata Ortoforia Ortoforia
- Pupil : ukuran Isokor , 3mm Isokor 3mm
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tidak (+) (+)
langsung (+) (+)
Reflek konvergensi (-) Ptosis Ringan
- Ptosis

Normal ke segala arah

- Pergerakan Bola Mata

Saraf Kranialis V
Motorik N N
Sensorik : Divisi Oftalmik VI N N
Divisi Submandibula VII N N
Divisi Sublingual VIII N N
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranialis VII
Sikap Mulut saat Istirahat Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Menutup mata dan mengangkat alis Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Kembung Pipi Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Menyeringai Simetris, tidak tertinggal Simetris, tidak tertinggal
Saraf Kranialis VIII
Suara bisikan, gesekan jari N N
Tes Rhine, Weber, Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus (-) (-)
Doll’s Eye Fiksasi (-) Fiksasi (-)
Berdiri dengan satu kaki Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fukuda test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Saraf Kranialis IX, X
Uvula Deviasi (-) Deviasi (-)
Disfagia (-) (-)
Saraf Kranialis XI
Sternocleidomastoid N N
Trapezius N N
Saraf Kranialis XII
Sikap lidah : dalam mulut N N
Menjulurkan lidah Deviasi ke arah kanan Deviasi ke arah kanan
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Tremor (-) (-)

- Pemeriksaan Motorik

Kekuatan : 4|3|3|3 5|5|5|5

4|3|2|2 5|5|5|5
Tonus : Normotonus, Spastik (-), Flaccid (-), rigiditas (-)

Trofi : Normotrofi

Refleks fisiologis : positif, normal. Hipo/Hiper reflex (-)

Bisep :+/+
Trisep :+/+
Patella :+/+
Achilles :+/+

Refkeks patologis : Babinski (-) Chaddock (-) Oppenheim (-) Gordon (-)

- Pemeriksaan Sensorik

Eksteroseptif : Sensoris terhadap rangsang Raba, Nyeri, Suhu : Baik, seimbang

Proprioseptif : Sensoris terhadap rangsang gerak, getar, sikap sendim tekan : Baik, seimbang

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan HASIL Nilai Rujukan Normal

15/10 16/10
Hemoglobin 15,3 10,8-12,8
Hematocrit 49,4 35,00-43,00 %
Leukosit 12.800 5000-10000 /ul
Trombosit 293.000 150.000 - 450.000 /ul
GDS 324 76- 200 mg/dl
GDP 202 76-120 mg/dl
GD 2 jam PP 230 76-140 mg/dl
Ureum 55 20 – 50 mg%
Creatinine 1,0 0,8 – 1,1 mg/dl

Na 141 136-146
K 3,2 3,5-5,1
Cl 106 95-106
Ca 1,12 76-180

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Topis : Brainstem (batang otak)
Diagnosis Klinis : Hemiparese alternans (Hemiparese Dextra + Parese Saraf Kranialis
III Sinistra + Parese Saraf Kranialis XII Dextra )

Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik (Stroke Iskemik) dd/ Stroke Hemoragik

VI. RESUME
Pasien Ny N, 51 tahun, datang dengan kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 12 jam
SMRS. Pasien tiba-tiba merasa lemas saat sedang istirahat. Terdapat kesulitan berbicara,
namun tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak
terkontrol.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien sadar penuh, hipertensi 140/90, dengan kelumpuhan
pada saraf kranialis III kiri, XII kanan, dan anggota gerak sisi kanan; kesan lateralisasi ke
arah kanan. Pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukkan hasil GDS, GDP, GD2jamPP
yang meningkat. Pemeriksaan fisik dan penunjang lain dalam batas normal.

Pasien diagnosis Stroke nonhemoragik dan Diabetes Mellitus, dengan manifestasi klinis
Hemiparese alternans (Hemiparese dextra, parese saraf kranialis III sinistra, dan parese saraf
kranialis XII dextra, dengan lesi topis setinggi brainstem.

VII. PENATALAKSANAAN
Farmakologis

- Rawat Inap
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Citicolin 3 x 500mg

- Aspilet tablet 1 x 80 mg

- Clopidogrel 1x75mg

- Metformin 3x500mg

- Glimepirid 1x1mg

Non Farmakologis

- Konsul TS Rehabilitas Medik untuk Fisioterapis berkala

- Konsul TS Penyakit Dalam
- Diet DM 1500 kkal
Saran

- Pemeriksaan penunjang CT scan Non Kontras