I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NH
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 31 tahun
TTL : Balikpapan, 04/09/1985
Agama : Islam
Alamat : Muara Rapak
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
Status kawin : Menikah
Penjamin : BPJS

No. rekam medis: 0318XX

MRS : 20 September 2016 –23 September 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis kepada Ny NH, bertempat di Ruang Perawatan Bengkirai Gabung Rumah
Sakit Umum Daerah Balikpapan)

Keluhan Utama : mual muntah sejak 2 hari SMRS

(MRS 20 September 2016 Poli Kandungan & Kebidanan RSUD Balikpapan)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien G2P1A0 datang dengan keluhan mual berlebih sejak 2 hari SMRS, mual
hilang timbul namun dirasakan hampir sepanjang hari. Muntah 5-7x per hari, ada isi
makanan, ada isi air saja. Muntah 1x terdapat cairan kemerahan seperti darah. Pasien masih
dapat makan dan minum, namun jumlah makanan yang bisa masuk hanya sedikit karena
sering dimuntahkan kembali. Pasien merasa pusing, lemas, nyeri pada bagian ulu hati. Pasien
masih sering BAK, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB 1-2 hari sekali, tidak cair, tidak
nyeri, tidak ada darah. Tidak ada perdarahan pervaginam. Tidak ada riwayat demam. Tidak
ada batuk, sesak nafas, dan keringat malam.

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain. Tidak memiliki riwayat asma, hipertensi,
diabetes. Tidak ada riwayat dioperasi. Tidak ada komplikasi penyakit pada kehamilan dan
persalinan sebelumnya. Tidak ada riwayat perdarahan dan keguguran pada kehamilan
sebelumnya. Tidak ada alergi makanan dan alergi obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien tidak memiliki anggota keluarga yang menderita diabetes, hipertensi, penyakit
jantung, asma, dan penyakit tiroid. Tidak ada riwayat keguguran dalam keluarga.

RIWAYAT OBSTETRIK

Status Obstetrik : G2 P1 A0

Gravid Keterangan Penolong Tahun Jenis Berat

a Kelamin Lahir
G1 Persalinan spontan pervaginam, Bidan 2010 Perempuan 2700 gr
tanpa komplikasi, cukup bulan praktek
mandiri
G2 Kehamilan sekarang - - - -

HPHT : 10 Juni 2016 TP : 17 Maret 2017

Usia kehamilan : 13 minggu 2 hari

Kontrol antenatal : kontrol 1x usia 8 minggu dengan Sp.OG, USG (+)

RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarche : 12 tahun

Siklus Mens : teratur 28 hari, maju-mundur 1-2 hari.

Durasi : 3-4 hari

Jumlah : 1-2 pembalut pada saat hari pertama

Dysmenorrhea: tidak ada.

Kontraspesi : Suntik KB 3 bulan di puskesmas, terakhir suntuik sekitar 6 bulan lalu.

2
RIWAYAT SOSIAL dan KEBIASAAN

Pasien sudah menikah 5 tahun, mempunyai 1 orang anak, bekerja sebagai Ibu rumah
tangga. Pasien tidak mengkonsumsi rokok, alkohol, obat-obatan terlarang, atau jamu
tradisional, jarang minum kopi. Pasien biasa makan 2-3x sehari dengan kombinasi sayur, lauk
buah yang bervariasi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda vital : Tek. Darah = 130/90 mmHg RR = 20x/menit

Nadi = 78x/menit Suhu = 36,80C

Berat badan : 57kg

Status generalisata : tampak pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), edema (-)

Kepala & Leher

- Inspeksi : normosefal
penyebaran rambut merata, warna hitam
CA (-)/(-) SI (-)/(-) RCL (+)/(+) RCTL (+)/(+)
tidak terdapat chloasma gravidarum
- Palpasi : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Mulut & Tenggorokan : oral mukosa basah, bau mulut (-)

Bibir : mukosa kering, simetris, tidak pucat
Gigi : utuh, karies (-)
Lidah : warna kemerahan, ulkus (-) deviasi (-) membran (-)
Palatum : ulkus , hiperemi (-)
Uvula : bentuk normal, deviasi (-) hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1 / T1
hiperemi (-) / (-)
edema (-) / (-)
membran (-) / (-)
Faring : hiperemi (-) edema(-) membran (-)

3
Thoraks (Jantung dan Paru)
- Inspeksi : kulit ; bekas luka(-) pembesaran payudara (+) areola menghitam (+)
bentuk ; tidak ada deformitas, bentuk dada simetris
pergerakan; tidak ada gerak napas tertinggal, retraksi interkostal (-)
- Palpasi : ictus cordis teraba pada interkostal 5 midclavicular kiri
vocal fremitus normal dan seimbang pada kedua sisi
- Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapangan paru
- Auskultasi : suara nafas paru : vesikuler, wheezing (-)/(-) , rhonki (-)/(-)
Irama nafas teratur
bunyi jantung S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : perut sedikit cembung, pembesaran perut minimal, simetris
tidak terdapat linea nigra atau striae gravidarum
tidak ada bekas luka operasi
- Auskultasi : Bising usus (+) 10x per menit
- Palpasi : muscle guarding (-) nyeri tekan epigastrium (+) nyeri lepas (-)

Ekstremitas
- Inspeksi : bekas luka(-) perubahan warna (-) deformitas (-) edema (-)
tidak ada tanda-tanda inflamasi (bengkak (-), eritema (-)
- Palpasi/gerak: penurunan gerak aktif. Pergerakan pasif normal/tidak terganggu
Kekuatan motorik 5 5 5 5 | 5 5 5 5
5555|5555
Refleks fisiologis : positif, normal. Hipo/Hiper reflex (-)
Refkeks patologis : Babinski (-)
Sensorik : sensitif terhadap rangsang sentuh dan nyeri

Pemeriksaan Obstetrik Luar

Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di atas simfisis

Leopold I : belum teraba
Leopold II : belum teraba
Leopold III : belum teraba
Leopold IV : belum teraba

4
Pemeriksaan Obstetrik dalam
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (20/09/2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Normal

Hemoglobin 14,8 L: 13,00-17,00 g/dl
P: 12,00-16,00 g/dl
Ibu Hamil : > 11 g/dl
Hematocrit 45% 35,00-52,00 %
Leukosit 12.200 5000-10000 /ul
Trombosit 315000 150.000 - 450.000 /ul
Eritrosit 5,03 x 106 4,60 – 5,50 x 106 /ul
MCV 89 80,00 – 96,00 fl
MCH 29 27,00 – 32,00 pg
MCHC 33 32,00 – 37,00 g/dl
HBsAg Nonreaktif Nonreaktif
GDS 94 < 200 mg/dl
2. Pemeriksaan Urinalisis (20/09/2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Normal

Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1,025 1.005-1,030
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
pH 6,0 5,0 – 8,0
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton +++ Negatif
Urobilinogen ++++ Negatif
Bilirubin ++ Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit sedimen 7-8 1-5/ LPB
Eritrosit sedimen 3-4 0-1/LPB
Silinder Negatif Negatif

5
 Epitel 5-6 0-4
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Dan lain-lain Negatif Negatif
3. Pemeriksaan Ultrasonografi (20/9/2016)

Interpretasi:

- Kehamilan (+) letak intrauterine, Janin Tunggal hidup, UK= 13 minggu, DJJ (+),
BPD = 16,4 mm.
- Tidak ditemukan gambaran free fluid
- Tidak ditemukan gambaran snowstorm appearance.

V. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS : G2 P1 A0 gravida 13-14 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum
Ringan Sedang

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Dyspepsia

VI. RESUME
Pasien Ny. N.H 31 tahun G2P1A0 datang dengan keluhan mual berlebih sejak 2 hari
SMRS, hilang timbul, dirasakan hampir sepanjang hari. Muntah 5-7x per hari, ada isi
makanan, ada isi air saja. Muntah 1x terdapat cairan kemerahan seperti darah. Pasien masih
dapat makan dan minum, namun jumlah makanan yang bisa masuk hanya sedikit karena

6
sering dimuntahkan kembali. Pasien merasa pusing, lemas, nyeri pada bagian ulu hati. Pasien
masih sering BAK, warna kuning jernih, tidak nyeri.

Pemeriksaan fisik menunnjukkan tanda-tanda vital stabil dan status generalis dalam
batas normal. Pemeriksaan khusus obstetric sebagian besar belum dapat dilakukan. Teraba
tinggi fundus uteri 2 jari di atas simfisis. Pemeriksaan penunjang laboratorium hematologi
dalam batas normal, namun dari urinalisis ditemukan adanya. ketonuria

Pasien didiagnosis G2P1A0 hamil 13-14 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum

Ringan Sedang. Dilakukan perawatan konservatif berupa rehidrasi cairan yang keluar disertai
obat-obatan simtomatik, dilakukan edukasi mengenai keadaan pasien dan cara mengatasinya.

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

- Infus RL 12 tpm
- Injeksi Neurobion (drip dalam RL 500cc)
- Injeksi Ondansetron 3x8mg
- Antacida 3x1C
- Asam Folat 1x1

Nonmedikamentosa: Edukasi

- Bedrest
- Atur pola makan: Makan sedikit-sedikit tapi sering
- Makan makanan bergizi.
- Hindari makan makanan yang beraroma kuat, berbumbu kuat, berminyak
- Peningkatan rasa Mual-muntah fisiologis terjadi pada ibu hamil muda
terutama sekitar usia kehamilan 10minggu, akan menghilang pada awal
trimester ke 2 (usia 16 minggu)

VIII. FOLLOW UP
Tanggal Catatan
21 September S: mual (+) muntah 5x. makan sangat sedikit yang masuk. lemas
2016 O: TD 120/80 Nadi 80x/menit kuat reguler Suhu 36oC

7
 TFU = 2 jari di atas simfisis
VT= serviks menutup, lender(-), darah (-)
A: G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum Ringan
Sedang
P: Infus RL 12 tpm + Neurobion Injeksi Ondansetron 3x8mg
Antacida 3x1C Asam Folat 1x1
22 September S: mual (+) muntah (+) makan bisa masuk sedikit-sedikit.
2016 O: TD 110/70 Nadi 78x/menit. Suhu 36C
A: G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum Ringan
Sedang
P: Terapi diteruskan
Edukasi atur pola makan, hindari makan makanan berminyak,
beraroma/bumbu kuat
23 September S: mual (-) muntah 1x. makanan bisa masuk banyak. Sudah mengatur pola
2016 makan, snack
O: TD 110/70 Nadi 78x/menit. Suhu 36C
A: G2 P1 A0 gravid 13-14 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum Ringan
Sedang
P: Aff IV. Terapi Pulang: As. Folat 1x1 , B Complex 1x1, Ondansetron
2x8mg
Kontrol trimester 2 minimal 1x.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fucntionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam