A.

Pengkajian
1. Biodata Pasien Biodata Penanggung Jawab
- Nama : Tn A - Nama : Ny M
- Nomor RM : 223498 - Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 41 Tahun - Umur : 40 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki - Pekerjaan : IRT
- Pekerjaan : Buruh - Hubungan dgn Pasien : Istri
- Pendidikan : SMP - Agama : Islam
- Agama : Islam - Alamat : bengkong indah
- Alamat : bengkong indah
- Suku Bangsa : Jawa
- Diagnosa Medis : Serosis Hepatis – Hematomesis Melena
- Tanggal Masuk : 07 maret 2019
- Tanggal Pengkajian : 07 maret 2019
- Ruang Rawat : Anggrek 2

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Masuk Rumah Sakit : Sehari sebelum masuk rumah sakit
pasien muntah darah (100cc), pusing disertai mual dan nyeri perut dan
sudah beberapa hari Bab warna kehitaman.
- Keadaan Pasien saat pengkajian : Pada saat pengkajian pasien masih
mengeluh nyeri, mual, perut masih terasa begah, muntah 2 x, terpasang
NGT keluar cairan kehitaman 500 cc, Bab masih kehitaman, nyeri
tekan pada daerah epigastrum. Hasil TTV yaitu; TD: 100/80 mmHg,
Suhu: 37°c, ,RR: 24 x/mnt, Nadi 100 x/mnt dan terpasang Ngt.
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
- Riwayat penyakit yang sama, riwayat factor resiko terjadinya penyakit
saat ini : Penyakit kuning dan Hepatitis B satu tahun lalu
- Riwayat Alergi : Tidak ada
- Riwayat Kecelakaan : Tidak ada

1
 - Riwayat Dirawat : Tidak ada
- RiwayatPemakaianobat( Obat disini adalah obat – obat yang pernah
pasien konsumsi
Sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung ) : Pasien sering
minum Jamu dan obat-obat warung.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM dan penyakit
turunan lainnya.

Genogram Keluarga( MinimalTigaGenerasi )

3. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Mekanisme Koping Terhadap Stress :
PemecahanMasalah √ Minum Obat
Makan √ Cari Pertolongan

Tidur Lain – lain ( missal :

marah, diam )

Sebutkan :

b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya

- Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pengobatan dan perawatan
selama dirumah sakit
- Harapan setelah menjalani Perawatan : pasien berharap lekas
sembuh dari penyakit yang dialami
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien hanya
terbaring ditempat tidur.
c. Sistem nilai kepercayaan

2
 - Aktifitas agama / kepercayaan yang dilakukan : pasien berdoa
kepada tuhan untuk kesembuhan nyaa
- Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada nilai-
nilai yang bertentangan dengan kesehatan
d. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, pengobatan, dan perawatan :
pasien mengetahui tentang penyakitnya dan perawatan serta pengobatan
yang diberikan
e. Pembiayaan Perawatan : BPJS
4. Pola Kebiasaan sehari – hari
a. Pola makan ( frekuensi, jumlah, komposisi )
Sebelum sakit : Makan 3 x sehari, Jenis nasi biasa ½ - 1 piring
minum
Saat dirawat : Puasa (Terpasang Ngt)
b. Pemenuhan cairan ( jumlah, jenis )
Sebelum sakit : 2000-2500 cc/hari (air putih, teh, kopi, ramuan
jamu )
Saat dirawat : pasien puasa
c. Pola Eliminasi( frekuensi, jumlah, warna, konsistensi )
- BAK
Sebelum sakit : frekuensi tidak terhitung, berwarna kuning jernih,
konsistensi baik
Saat dirawat : 1000 cc/24 jam dengan warna kuning kemerahan
dengan konsistensi sedang
- BAB
Sebelum sakit : frekuensi 1hari sekali, warna : kuning, konsistensi
lunak
Saat dirawat : pasien belum BAB
d. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur 7 jam dalam 24 jam
Saat dirawat : pasien tidur 8 jam dalam 24 jam dan sering
terbangun karna perut terasa begah

3
 e. Personal Hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 2 kali sehari dan keramas 2 hari
sekali
Saat dirawat : pasien hanya mengelap badan nya saja
f. Aktivitas fisik
Sebelum sakit : Duduk-duduk di rumah bila tidak ada kerjaan
Saat dirawat : pasien bedrest
5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya Tidak
√
- Frekuensi : Banyak
- Jumlah : 1 Bungkus/ hari
- Lama Pemakaian : sejak umur 18 tahun
b. Minuman Keras : Ya √ Tidak
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Lama Pemakaian :
c. Ketergantungan Obat : Ya √ Tidak
- Jenis :
- Frekuensi :
- Lama Pemkaian :
- Alasan / Keluhan :
6. Pengkajian fisik head to toe ( fokus dan sesuaikan dengan penyakit klien )
a. Keadaaan Umum : Lemah
- Berat Badan / Tinggi Badan : 69 Kg / 167 cm
- Tanda – tanda vital : TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x/m
N : 100 x/m
S : 37°c
b. Pengkajian Fisik per system
Sistem penglihatan
Posisi mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis

4
Gerakan kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal / merah ( √ ) Anemis
Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
Sklera : ( √ ) Ikterik ( ) Anikterik
Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
Otot – otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
Fungsi Penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / dipola
Visus OD / OS :-
Palpebra :-
Lensa :-
TIO :-
Tanda – tanda radang : tidak ada
Pemakaian alat bantu : tidak ada
Keluhan :
Lain – lain :

Sistem pendengaran
Daun telinga : ( √ ) Normal dan tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Makrotia
( ) Mikrotia
Karakteristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) : warna kuning,
konsistensi cair, bau khas
Kondisi telinga : ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga : ( ) Tidak ada ( ) Darah
( ) nanah ( √ ) jernih

5
 Perasaan penuh dalam telinga : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( √ ) Tuli
Pemakaian alat bantu : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Keluhan : tidak ada
Lain – lain :
Sistem Wicara
Kesulitan / gangguan wicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila Ya : ( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphonia ( ) Anartria
( ) Dysartria
Keluhan :
Lain – lain :

Sistem Pernapasan
Jalan napas : ( √ ) Bersih ( ) Ada
sumbatan
Bila ada sumbatan : ( ) Darah ( ) Lidah
( ) Sputum ( ) Lendir
Pernapasan : ( ) sesak ( √ ) Tidak sesak
Bila sesak : ( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) setelah aktivitas
Frekuensi : 24 x / menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Pola Pernapasan : ( √ ) Normal ( ) Bradipnea
( ) Takipnea ( ) Hiperventilasi
( ) Cheyne-Stoke ( ) Kussmaul
( ) Boit ( ) Lain-lain
Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
Batuk : ( ) Ya ( √ ) Tidak

6
Bila ya : ( ) Produktive ( ) Non produktive

Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning

( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Suara Nafas : ( √ ) Normal ( ) Rales
( ) Ronki ( ) Wheezing
Nyeri saat bernapas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Hemaptoe : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Menggunakan Otot bantu napas : tidak
Keluhan :
Lain – lain :
Sistem Kardiovaskular
Nadi : 100 x / menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Denyut : ( √ ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Distensi vena jugularis :
- Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( √ ) Kemerahan
Pengisian kapiler : 3 detik
Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya : ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Muka ( ) Peri orbital
( ) Anasarka ( ) Abdomen
Sistem Jantung
Kecepatan denyut apical : 100 x / menit

7
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Keluhan : ( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar-debar ( ) Keringat dingin
( ) Gemeteran ( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
Nyeri dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya, timbul : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik nyeri : ( ) Seperti ditusuk tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
Clubbing Finger : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sistem syaraf
Tingkat kesadaran : ( √ ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Semikoma
( ) Koma
Glasgow Coma Skala ( CGS ) : 15 (E: 4 M: 5 V: 6 )
Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
Ukuran Pupil ( kanan / kiri ) : 3 / 3
Reaksi pupil terhadap cahaya :
- Kanan : ( √ ) Positive ( ) Negative
- Kiri : ( √ ) Positive ( ) Negative
Pemeriksaan saraf kranial :
- Tanda Peningkatan TIK : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila terjadi : ( ) Kejang ( )
Kelumpuhan kanan
( ) Kelumpuhan kiri ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Aphasi
( ) Disatria ( ) Disorientasi
Baal : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pergerakan ekstremitas : baik

8
Sistem Pencernaan
Keadaan mulut : ( √ ) Gigi Karies ( ) Protesa
( ) Stomatitis ( ) Bau
( ) Lidahkotor
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Keadaan saliva : ( √ ) Normal ( ) Tidak Normal
Mual : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan
( ) Darah
- Warna : ( ) sesuai makanan ( ) Kehijauan
( ) coklat ( ) Kuning
( ) hitam
Nafsu makan : ( ) Baik ( √ ) Kurang
( ) Meningkat
Nyeri daerah perut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh diperut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Karakter nyeri abdomen : ( √ ) seperti ditusuk – tusuk
( ) Melilit – lilit
( ) Kram ( ) Panas / seperti terbakar
Lokasi nyeri : ( √ ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah – pindah ( ) kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas
( √ ) Kiri bawah
Kebiasaan BAB : 1 x / hari
Bising Usus : 18 x /menit
Diare : Lamanya Frekuensi - x / hari
Warna Feses : ( ) Kuning ( ) Coklat
( ) Hitam ( ) Dempul
( ) Putih seperti air cucian beras
Konsistensi Feses : ( ) Kuning ( √ ) Cair

9
 ( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Tidak ada kelainan
Konstipasi : Lamanya : - Hari
Hepar : ( ) Teraba ( √ ) TidakTeraba
Abdomen : ( ) Baik ( ) Lembek
( √ ) Kembung ( ) Ascites
Sistem Imunologi
Alergi : tidak ada alergi

Sistem Endokrin
Napas berbau keton : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Hipokalemia ( ) Hiperkalemia
( ) Poliuri ( ) Poliphagia
( ) Polidipsi
Ganggren : ( ) Kaki kiri ( ) Kaki kanan
- Warna : ( ) Kehijauan ( ) hitam
- Bau : ( ) Ya ( ) Tidak
Exothalamus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Tremor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Sistem Urogenital
Perubahan pola kemih : ( ) Urgenci ( ) Retensi
( ) Resistensi
BAK : tidak terhitung x / hari
( √ ) Terkontrol ( ) Tidak
- Jumlah / 24 jam : ( √ ) sedikit ( ) Sedang
- Jumlah : 1000 cc / 24 jam
- Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Keruh
( √ ) Kuning Kemerahan ( ) Berkabut
( ) Kuning kental / coklat
Balance Cairan :

10
Rasa sakit waktu BAK : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pemakaian kateter : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Keadaan genitalia : bersih
Sistem Integumen
Keadaan rambut :
Tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak Baik
Ketombe : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Kuku :
Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Panjang : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kulit :
Turgor kulit : ( √ ) Baik elastis ( ) Sedang
( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cianosis
( √ ) Kemerahan
Keadaan Kulit : ( √ ) Baik ( ) Terdapat lesi
( ) Ulkus ( ) Gatal – gatal
( ) Sakit ( ) Memar
( ) Insisioperasi ( ) Terdapat luka bakar
( ) Dekubitus ( ) Petechiae
( ) Bercak – bercak merah
Kebersihan : bersih
Sistem Musculoskletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi :
Kontraktur pada persendian ektremitas : ( ) Ya ( √ ) Tidak

11
 Tonus Otot : ( √ )Atonia ( ) Hipotonia
( )Hipertonia
Postur tubuh : ( √ ) Normal ( ) Kifosis
( ) Skoliosis ( ) Lordosis
KelainanSendi : ( ) Kontraktur ( ) Pembengkakan
Kelemahan / kelumpuhan : tidak
KekuatanOtot : baik
Luka tekan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Lokasi :

7. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
- Darah :
Tgl 7 maret 2019
Hb : 9.2
Hematokrit : 27
Leukosit : 6.700
Trombosit : 70.000
MCV : 85
MCH : 28
MCHC : 34

b. Radiologi : EKG dan RO Thorax

8. Therapy ( obat – obatan, Rencana tindakan pengobatan, program diet )

IVFD NaCl 0,9%/8 jam, Sementara puasa sampai spooling hasil jernih,
Klisma, Omeprazol inj 2x40 mg, Vit K inj 3x1 ampl, Lactolac 3xCI,
Sucralent 3 x CI.

12
 9. WOC ( Web of Caution )

Multifactor penyebab :
SirosisHepatis Nyeri
1. Malnutrisi
2. Kolestasiskronik
3. Toksis/infeksi Inflamasiakut
4. Metabolic: DM
5. Alcohol Kelainan Fungsi Resikogangg
6. Hepatitis virus B dan jar hatiter uanfungsiha
C parenkimh ganggu ti Gangguan
ati metabolis
mezatbesi
Gangguanm
Kronis Gangguanme
etabolisme
tabolisme
Hipertensi portal protein Gangguana
bilirubin
samfolat
ansietas
Bilirubin Asam amino
Varisesesofagus
takterkunju relative
gasi
Ikterik
Fasepucat Gangguansin
uringelap tesisvit k

Factor
Penumpukang pembekuandarahte
Gangguan
aramempedud
citratubu rganggu,sintsesispr
ibawahkulit osumberterganggu
h

Penurunanpro
Peningkatantekana pruritas Resikop
Perdarahan duksiseldarah
nhidrostatik, endarah merah
gastrointestinal
peningkatanpermea an
hernatemesism
bilitasvaskuler Kerusakani
eiena
ntegritasku
Kelema Sintesisvit A,
lit
Hipokale han B Complek,B
mia/ane Filtrasicairan 12
mia keruanganke melaluihatim
tiga Intoleransia
ktifitas
Gangguan
metabolism vit
Asitesdanedem
a perifer
13
 Ekspansiparute
Kelebihan
rganggu Gangguanpe
volume
cairan mbentukane
mpedu
Ketidakefektifan
Ketidakefektifan polanafas
alkalosis
perfusijaringanpe Lemaktdkdapatdie
rifer Peningkatan mulsikandantdkdap
Metabolism peristaltic usus atdiserapolehusush
ensefalopati alus

diare
Ketidakseimban
koma gannutrisikuran
Resikoketidakseimb gdarikebutuhan
anganelektrolit tubuh
Kematian
Ketidakmampuankop
ingkeluarga

14