PERMOHONAN

MENAMBAH PTK BARU

DI APLIKASI DAPODIK TAHUN 2019
SATUAN PENDIDIKAN SDN 36 BILAH HULU
KABUPATEN LABUHANBATU

NAMA : RISKA HAYATUL MAFRAH HSB, S.Pd

NIP : -

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : RANTAUPRAPAT / 29 JUNI 1996

AGAMA : ISLAM

NOMOR HP : 0822-7259-0438

ALAMAT : JALAN PADANG MATINGGI KAMPUNG JAWA

KELURAHAN PADANG MATINGGI

 FORMULIR ISIAN DATA PTK BARU

I. IDENTITAS
1. NAMA LENGKAP : RISKA HAYATUL MAFRAH HSB
2. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
3. TEMPAT LAHIR : RANTAUPRAPAT
4. TANGGAL LAHIR : 29 JUNI 1996
5. NIK : 1210016906960003
6. NUPTK : -
7. AGAMA : ISLAM
8. NAMA IBU KANDUNG : ROSLIANI MUNTHE
9. STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN

II. DOMISILI
1. PROPINSI : SUMATERA UTARA
2. KABUPATEN/KOTA : LABUHANBATU
3. KECAMATAN : RANTAU UTARA
4. ALAMAT : JALAN PADANG MATINGGI KAMPUNG JAWA
5. DESA/KELURAHAN : PADANG MATINGGI

III. KEPEGAWAIAN
1. STATUS KEPEGAWAIAN : GURU HONOR SEKOLAH
2. JENIS PTK : GURU KELAS
3. LEMBAGA PENGANGKAT : SEKOLAH
4. SUMBER GAJI : DANA BOS
5. LISENSI KEPALA SEKOLAH : TIDAK

IV. PENUGASAN
1. KECAMATAN : BILAH HULU
2. NAMA SEKOLAH : SDN 36 BILAH HULU
3. STATUS PENUGASAN : GURU KELAS
4. NOMOR SURAT TUGAS : 422.04/05/SDN/VII/2019
5. TANGGAL SURAT TUGAS : 15 JULI 2019
6. TMT TUGAS : 15 JULI 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
UPTD DINAS PENDIDIKAN
SDN 36 BILAH HULU
KECAMATAN BILAH HULU
Alamat : Dusun Sri II Desa Pematang Seleng
*NPSN : 10205101 *Kode Pos : 21462 *NSS : 101070704037

Nomor : 422.04/ /SDN/IX/2019 Kepada : Yth,

Lampiran : 1 Lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Tambah PTK Kabupaten Labuhanbatu
Cq. Ketua KK DATADIK Kab.Labuhanbatu
Di –
Rantauprapat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu melalui Ketua KK DATADIIK Kabupaten
Labuhanbatu untuk melakukan tambah PTK baru pada Aplikasi DAPODIK Sekolah 36 Bilah
Hulu, dengan data sebagai berikut :

Nama : RISKA HAYATUL MAFRAH HSB, S.Pd

NIP : -
Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 29 Juni 1996
Agama : Islam
Alamat : Jalan Padang Matinggi Kampung Jawa
Kelurahan Padang Matinggi

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik

2. Fotocopy SK Pengangkatan dari (Bupati/ Kepala Sekolah/ Ketua Yayasan)
3. Fotocopy SK Pembagian Tugas
4. Fotocopy Ijazah/ Akta Terakhir
5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy NUPTK (bagi yang sudah memiliki)

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas bantuan dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Pematang Seleng, 12 September 2019

Plt. Kepala Satuan Pendidikan
SDN 36 BILAH HULU

MURIZAH HENNI, S.Pd

NIP. 19640520 198404 2 001