KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA MANADO
DENGAN
POLKES 13. 10.01 MANADO
TENTANG
PELAKSANAAN IMUNISASI DASAR BAGI
BALITA

NOMOR : ……………………………………..
NOMOR : ……………………………………..

Pada hari selasa Tanggal 18 Bulan februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 18 - 02 - 2020) ,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Ivan Sumenda Marthen, MM : Yang berkedudukan dan berkantor di Jalan

17 Agustus, Teling Atas, Kecamatan Wanea,
Kota Manado, Sulawesi Utara dalam hal ini ,
bertindak selaku Kepala Dinas Kesehatan
Kota Manado untuk selanjutnya disebut “
PIHAK PERTAMA “.

2. dr. Nanda Rizky Rahmana : Yang berkedudukan dan berkantor di Jalan

14 Februari , Teling Atas, Kecamatan
Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara
dalam hal ini bertindak selaku Kaposkes
13.10.01 Manado untuk selanjutnya disebut
“ PIHAK KEDUA “.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “
dan sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “.
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dan menandatangani Kesepakatan
Bersama tentang pelayanan Imunisasi dasar bagi Balita di wilayah Kabupaten Tangerang
sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) Maksud dari kesepakatan ini adalah sebagai tindak lanjut untuk menjalin semangat
kebersamaan dan tanggung jawab bersama agar tercapai keterpaduan dan keserasian
dalam penyelenggaraan pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah Kota Manado.
(2) Tujuan umum dari Pelayanan imunisasi dasar bagi balita adalah meningkatnya kerja
sama dalam bidang kesehatan yang meliputi aspek promotif,preventif,kuratif,dan
rehabilitatif.
(3) Tujuan Khususnya adalah :
a. Meningkatnya pelayanan imunisasi khususnya program imunisasi dasar bagi balita.
b. Meningkatnya penanganan KIPI.
c. Tersedianya vaksin untuk imunisasi dasar bagi balita di RS/Klinik/DPS/BPS yang
bersumber dari pengadaan APBN
 DASAR HUKUM
Pasal 2

1. Undang – Undang Noomor36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI NO.42 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI NO.28 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.145/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan.

PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI

Pasal 3

(1) Dalam menangani masalah imunisasi di Poskes 13.10.01 Manado dilandasi semangat
kebersamaan dan saling membantu.
(2) Dikembangkan mekanisme informasi dan komunikasi di semua tingkatan administrasi
yang cepat dan efektif dengan menggunakan sarana komunikasi yang ada.
(3) Dikembangkan crossnotification dari setiap pasien Poskes 13.10.01 Manado yang
mengalami kasus KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) .
(4) Dilaksanakan pertemuan berkala pada setiap tingkatan administrasi pelayanan
kesehatan
(5) Dinas Kesehatan Kota Manado berperan sebagai fasilitator dalam penanggulangan
kasus-kasus terkait dengan Imunisasi.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasal 4

Ruang lingkup pelayanan meliputi :

a. Pelayanan Imunisasi bagi Balita Penduduk Kota Manado.
b. Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi).
c. Penggunaan pengadaan Vaksin bersumber dari APBN.

MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN IMUNISASI

Pasal 5

Mekanisme Prosedur Pelayanan Imunisasi meliputi; Pelayanan Pelayanan Imunisasi

bagi Balita Penduduk Kota Manado; Penanganan KIPI (Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi); dan Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN.

(1) Pelayanan Imunisasi bagi Balita penduduk Kabupaten Tangerang, meliputi :

a. Setiap Poskes 13.10.01 Manado di Kota Mnado terbuka untuk memberi
pelayananan imunisasi dasar bagi balita dari masyarakat miskin dan atau
masyarakat umum .
b. Poskes 13.10.01 Manado saling tukar menukar informasi secara berkala
dengan format pelaporan yang disepakati.

(2) Penanganan KIPI ( Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ) meliputi :

a. Poskes 13.10.01 Manado yang mengalami kasus KIPI melaporkan pada
Dinas Kesehatan..
b. Poskes 13.10.01 Manado maka berkewajiban untuk saling bertukar informasi
agar segera di tindak lanjuti.

(3) Penggunaan Pengadaan Vaksin bersumber dari APBN adalah sebagai berikut :
a. Poskes 13.10.01 Manado yang berada dalam satu wilayah bekerjasama
secara cepat , komfrehensif dan terencana dalam hal perencanaan jumlah
sasaran, jumlah vaksin, ADS, safety box, peralatan coldchain di instansi
masing-masing.
b. Poskes 13.10.01 Manado hanya dapat meminta kebutuhan vaksin kepada
UPT Puskesmas yang berada dalam satu wilayah kecamatan.
 PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
P a s a l 6
Untuk melaksanakan kesepakatan bersama diambil langkah sebagai berikut :
a. Melaksanakan program pelayanan imunisasi dasar bersama.
b. Melakukan pelaporan sesuai kesepakatan.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Pasal 8
1) Pertemuan Koordinasi
Pertemuan Koordinasi antara Poskes 13.10.01 Manado dan Dinas Kesehatan baik
pertemuan rutin maupun khusus sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali secara
bergantian dengan menyertakan data pelaporan yang sesuai dan sebenarnya.
2) Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap 3 bulan sekali atau dalam keadaan
khusus.

LAIN – LAIN
Pasal 9

1) Hal-hal yang belum diatur dan disepakati dalam Kesepakatan KerjasamaPelayanan

Imunisasi ini akan diatur lebih lanjut.
2) Kesepakatan Program Kegiatan Kerja Sama Pelayanan Imunisasi ini berlaku sejak
tanggal disepakati dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan atau
kekeliruan akan dilakukan pembetulan seperlunya.

Manado , 18 Februari 2020

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Poskes 13.10.01 Manado
Kota Manado

(dr. Ivan Sumenda Marthen, MM) (dr. Nanda Rizky Rahmana)

NIP.197811062003121005 Letda Ckm NRP 11170030101092
 PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA
2. Pertukaran informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK
3. Pelaporan hasil kegiatan PIHAK KEDUA
4. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3
PELAKSANAAN
1. PARA PIHAK saling membantu melaksanakan Program Imunisasi dengan
memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimanan dimaksud pad ayat 1 (satu) di atas
PIHAK PERTAMA bertanggung jawab memberikan vaksin BCG, DPT, HB, Hib, Polio
dan Campak untuk terselenggaranya program tersebut.
3. Proses pengadaan persedian vaksin dengan kurun waktu maksimal 1 Bulan sejak
pengjan permintaan vaksin.
4. Dalam melaksanakan program tersebut PIHAK KEDUA bersedia untuk :
a. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 6 (enam) bulan oleh para pihak dan
hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan kegiatan
Program imunisasi selanjutnya.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan imunisasi jyang disampikan keada klinik
pratama paling lambat pada Tanggal 28 bulan berjalan.
6. Bila ditemukan KIPI, Pihak Pertama berkewajibaan menginformasikan secara tertulis
pada PIHAK PERTAMA
7. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan pertemuan Koordinasi secara berkala
setiap 6 Bulan sekali.