BAB III

ASUHAN KEPERWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Sirkulasi
 Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah 60
sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
 Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di
kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/ IV.
 Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
 Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
2. Eliminasi
 Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan/ cairan
 Berat badan : 2500-4000 gram
 Panjang badan : 44-45 cm
 Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
4. Neurosensori
 Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
 Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit pertama
setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris (molding,
edema, hematoma).
 Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
5. Pernafasan
 Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
 Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
 Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya silindrik
thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
 6. Keamanan
 Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan distribusi
tergantung pada usia gestasi).
 Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna merah
muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan memar minor (misal :
kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/
wajah (dapat menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau
tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata,
atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong)
dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis, tingkat
rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
 Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%.
 Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks antigen-
antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi hemolitik.

C. PRIORITAS KEPERAWATAN
 Meningkatkan upaya kardiovaskuler efektif.
 Memberikan lingkungan termonetral dan mempertahankan suhu tubuh.
 Mencegah cidera atau komplikasi.
 Meningkatkan kedekatan orang tua-bayi.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d jumlah Co2 dalam darah meningkat
2. Gangguan pertukaran gas b.d alveoli berkembang
3. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan aliran darah ke paru
4. Diskontinuitas pemberian ASI b.d rawat pisah ranjang ibu dan anak
 5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan : keterlambatan dan kurangnya suplai O2

E. INTERVENSI
No Hari/ Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal
1 Pola nafas Pola nafas - Pertahankan - Menghilangkan
tidak efektif menunjukk kepatenan jalan lendir yang
b.d jumlah an nafas dengan mengganggu
Co2 dalam frekuensi melakukan pernafasan
darah nafas yang pengisapan
meningkat efektif lendir
- Pantau status - Mengidentifikasi
pernafasan jika ada masalah
dengan pada status
oksigenasi pernafasan
sesuai dengan
kebutuhan
- Auskultasi jalan - Mengetahui pola
nafas untuk nafas dan adanya
mengetahui sumbatan pada
adanya paru
penurunan
ventilasi
- Kolaborasi - Alat bantu nafas
dengan dokter membantu pasien
untuk memenuhi O2
pemeriksaan sehingga pola
AGD dan nafas efektif
pemakaian alat
bantu nafas - Ventilasi mekanik
- Siapkan pasien membantu pasien
 untuk ventilasi bernafas
mekanik bila - Membantu
perlu memenuhi
- Berikan kebutuhan O2
oksigenasi pada tubuhnya
sesuai
kebutuhan
2 Gangguan Pertukaran - Kaji bunyi paru, - Mengetahui pola
pertukaran gas gas teratasi frekuensi nafas, nafas bayi
b.d alveoli kedalaman
berkembang nafas dan
produksi
sputum
- Pantau saturasi - Mengetahui
O2 dengan saturasi O2
oksimetri
- Pantau analisa - Mengetahui kadar
gas darah O2 dalam darah
3 Gangguan Gangguan - Monitor - Pola nafas
perfusi perfusi pernafasan mempengaruhi
jaringan b.d jaringan suplai O2 dalam
penurunan teratasi dan tubuh
aliran darah aliran - Monitor adanya - Kekurangan O2 di
ke paru darah ke sianosis dalam tubuh
paru ditandai sianosis
normal - Beri - Orang tua pihak
penyuluhan yang selalu ada di
pada orang tua samping pasien
untuk
menghindari
suhu ektrem
 pada ektremitas,
mengkaji kulit
bayi dan gejala
lainnya - Mengatur dan
- Manajemen mencegah
cairan / komplikasi akibat
elektrolit perubahan kadar
cairan dan
elektrolit.
- Membantu
- Kolaborasi memenuhi
pemberian O2 kebutuhan O2
- Mecegah trombus
- Kolaborasi perifer
pemberian obat
anti koagulan
4 Diskontinuitas Ibu dan - Keji kempuan - Mengetahui
pemberian bayi tidak keluarga untuk kemampuan
ASI b.d rawat mengalami mendukung keluarga untuk
pisah ranjang diskontinui laktasi dan mendukung
ibu dan anak tas rencana laktasi
pemberian menyusui serta
ASI koping
mengatasi
perubahan gaya
hidup
- Konfirmasi - Menyegerakan
kesiapan untuk pemberian ASI
transisi ke optimal
payudara
setelah
 diskontinuitas
- Promosi - Memfasilitasi
perlekatan bayi perkembangan
dan ibu hubungan orang
tua dan bayi
- Pemberian - Mempersiapkan
makan ASI dan memberikan
melalui botol cairan untuk bayi
melalui botol
- Dukung ibu - Membuat yakin,
untuk memberi menunjukkan
bayi ASI penerimaan, dan
eksklusif memberi
dorongan selama
stres

- Konseling - Menggunakan

tentang laktasi proses bantuan

pada ibu interaktif untuk

membantu
memepertahankan
keberhasilan
proses pemberian
ASI
5 Gangguan Klien - Tingkatkan - Boneka yang
pertumbuhan menunjukk rangsangan berwarna menarik
dan an perilaku dengan perhatian untuk
perkembanga sesuai menggunakan menyentuhnya
n: tahap berbagai boneka
keterlambatan perkemban di tempat tidur
dan gan pada - Beri dorongan - Mendekatkan ibu
kurangnya usianya ibu untuk dan anak
suplai O2 memberi
stimulus dan
libatkan dalam
perawatan bila
memungkinkan
- Amati ibu dan - Mengidentifikasi
anak selama asuhan yang
interaksi diberikan ibu dan
memperbaiki jika
ada yang kurang
tepat
- Biarkan tangan - Bergerak bebas
dan kaki meningkatkan
bergerak bebas keterampilan
bila motorik dan sosial
memungkinkan anak