BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang
mencatat semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat
dan penggunaan. Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
keterampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketempilan
tersebut.
Dokumentasi adalah pertanggungjawaban keperawatan dari seorang perawat.
Akan tetapi, akhir – akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi
sudah berubah. Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah di modifikasi.
Dengan perubahan tersebut, untuk itulah perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya.
Setiap tahun di Amerika Serikat, Puluhan juta pasien banyak diantaranya berusia
di atas 65 tahun memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Sebagian
besar pembedahan ini di lakukan dengan menggunakan anestesia umum atau
anestesia epidural-spinal. Prosedur pembedahan dan anestesi umumnya tidak
menimbulkan banyak komplikasi, tetapi beberapa masalah muncul akibat
pengaruh psikologis pembedahan dan anestesi pada tubuh. Namun 3-10% pasien
menunjukkan morbiditas yang berhubungan dengan komplikasi jantung, paru,
atau infeksi.

Dari beberapa hal diatas, kelompok kami sangat tertarik untuk

mengangkat Materi tentang “Dokumentasi Keperawatan Pada Populasi Khusus :
Dokumentasi Medikal Bedah” dan diharapkan dengan adanya makalah yang
membahas tentang dokumentasi medikal bedah ini dapat memberikan gambaran
dan berbagai informasi yang berkaitan dengan cara dokumentasi yang baik dan
benar khususnya untuk populasi medikal bedah. Sehingga kita dapat mengetahui
bagaimana cara pendokumentasian yang benar khususnya untuk populasi medikal
bedah agar kedepannya asuhan keperawatan yang dibuat dapat
dipertanggungjwabkan sesuai dengan kode etik keperawatan.
.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Perawatan Medikal Bedah

Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko
terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan
pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan
kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan
memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal
bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai
kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami
variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan
intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah
kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow menguraikan
hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti
keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya
kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.
Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti
pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep
hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan
pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya
merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang.

A. Dokumentasi Data Pasien

 Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan
kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan
dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan
perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode
pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai
oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan
bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi
yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan
segera.

B. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang
tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama
seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain,
penggunaan data berbeda.
Pengkajian dan pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan
pasien dapat meningkat efektifitas asuhaan keperawatan yang diberikan,
melalui hal-hal berikut:
 Menggambarkan kebutuahn pasien untuk membuat diagnosis
keperawatan dan menetpakan prioritas yang akurat, sehingga perawat
juga dapat menggunakan waktunya dengan lebih efektif.
 Memfasilitasi perencanaan intervensi.
 Menggamvarkan kebutuhan kelarga dan menunjukkan dengan tepat
faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan
memeperbaiki pernecanaan pulang.
 Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi
pengkajian yang bersifat penting.
Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:
a. Pengkajian awal
 Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah
sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan
demi perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang
mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data
yang tepat dari populasi pasien spesifik.
Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data
Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien
dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat
dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada
pencatatan pada metode orientasi masalah.
b. Pengkajian Berkesinambungan
Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya,
pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi,
pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk
dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien
tambahan data dikumpulkan.
Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan
untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan
diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan
demikian juga untuk pengkajian awal.
Contoh pengkajian data subjektif :
- Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan
yang kedua kalinya dan merasa cemas
- Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan
Contoh pengkajian data objektif :
- Alergi
- Tanda-tanda vital
- Berat badan
- Hasil lab/rontgen
- Feses cair atau padat
 - Muntah
- Suara nafas
 Metode atau teknik pemeriksaan fisik (Physical Examination), yaitu:
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi dan
4. Auskultasi.
 Format–format yang wajib ada/diisi:
1. IDENTITAS KLIEN DAN PJ
Identitas pasien baik nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis
pasien.
2. RIWAYAT PENYAKIT
Jika pasien memiliki riwayat penyakit silahkan dicantumkan.
3. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Merupakan informasi data pasien melalui cara wawancara (anamnesa)
untuk memperoleh data baik itu data objektif dan data subjektif.
4. CATATAN PERAWATAN
Catatan khusus pasien yang dimiliki oleh perawat penanggung jawab
pasien.
5. CATATAN PEMBERIAN OBAT/THERAPY
Catatan obat pasien.
6. CATATAN KURVE
7. CATATAN DOKTER VISITE
8. RESUME PULANG ( DIISI SAAT PULANG )
9. DISCHARGE PLANNING
10. FORMAT INFORMED CONSENT ( JIKA ADA TINDAKAN)
11. CATATAN PEMAKAIAN ALAT RUANGAN.
 Pendekatan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
a) HEAD TO TOE, Pemeriksaan dari kepala ke kaki
b) ROS = REVIEW OF SYSTEM, Pengkajian per sistem tubuh.
c) Pola Fungsi Kesehatan ( Pola GORDON, 1982 ), yaitu :
1) Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan penanganan kesehatan
Persepsi terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan kesehatan,kemampuan
menyusun tujuan,pengetahuan tentang praktek kesehatan,
2) Pola Nutrisi –Metabolik
Menggambarkan Masukan Nutrisi, balance cairan dan elektrolit
Nafsu makan,pola makan, diet,fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan
menelan,Mual/muntah,Kebutuhan jumlah zat gizi, masalah /penyembuhan
kulit,Makanan kesukaan.
3) Pola Eliminasi
Menjelaskan pola Fungsi eksresi,kandung kemih dan Kulit
Kebiasaan defekasi,ada tidaknya masalah defekasi,masalah miksi
(oliguri,disuri, dll),penggunaan kateter, frekuensi defekasi dan miksi,
Karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi saluran kemih,masalah
bau badan, perspirasi berlebih, dll
4) Pola Latihan-Aktivitas
Menggambarkan pola latihan,aktivitas,fungsi pernafasan dan sirkulasi.
Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit, gerak tubuh dan
kesehatan berhubungan satu sama lain.
5) Pola Kognitif Perseptual
Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama
terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,
tempat, dan nama(orang atau benda yang lain).Tingkat pendidikan, persepsi
nyeri dan penanganan nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala
0-10, pemakaian alat bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau
fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan
penglihatan,pendengaran, persepsi sensori (nyeri),penciuman dll.
6) Pola Istirahat-Tidur
Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang energi.
Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau
mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih
7) Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri, peran, identitas
dan ide diri sendiri. Manusia sebagai system terbuka dimana keseluruhan
bagian manusia akan berinteraksi dengan lingkungannya. Disamping sebagai
system terbuka, manusia juga sebagai mahkluk bio-psiko-sosio-kultural
spriritual dan dalam pandangan secara holistic. Adanya kecemasan, ketakutan
atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadap diri, kontak mata, aktif
atau pasif, isyarat non verbal,ekspresi wajah, merasa tak berdaya,gugup atau
relaks.
8) Pola Peran dan Hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien.Pekerjaan,tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive atau agresif terhadap orang
lain,masalah keuangan dll
9) Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,pemeriksaan
mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex,pemeriksaan genital
10) Pola Pertahanan Diri (Koping-Toleransi Stres )
Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan
system pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress,interaksi dengan
orang terdekat, menangis, kontak mata,metode koping yang biasa digunakan,
efek penyakit terhadap tingkat stress
 11) Pola Keyakinan Dan Nilai
Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang
dipeluk dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan
buadaya,berbagi denga orang lain,bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan,
mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit.
2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan
dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai
diagnosis, namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir,
terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai
hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan
sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk
pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada
kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk
berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan
dalam pelaksanaan.
Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.
Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk,
independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa
keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa
keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak
ada ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling
bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal
masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih
banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk
membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.
Contoh diagnosa keperawatan:
 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
  Mobilitas, gangguan fisik
 Nyeri kronis
 Gangguan pola tidur
 Gangguan integritas kulit
 Dll

3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
1. Menentuka prioritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan
2. Menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap
diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik.
Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan
mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan.
Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk
yang jelas.
4. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai
strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan
pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu
masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab
yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi
keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan
dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada
tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan
pasien dengan melaksanakan kegiatan. Pemantauan merupakan strategi yang
harus berlangsung,bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan
penyakitnya.
Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan.
Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat
 profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi
pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja
dengan perawat.
Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan:
Pemantauan Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Gejala
viatal, intake dan output,pemantauan kardiak,mengkaji tingkat kesadaran,
turgor, kulit, pemeriksaan urin.
Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya) Melaksanakan atau membantu
pasien melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau terlalu
sukar untuk bisa melaksanakan. Memabantu pasien mengusahakan
kenyamanan, AKS, melaksanakan kegiatan yang dipesan.
Penyuluhan Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau
mengembalikan kesehatan yang optimal Penyuluhan kesehatan, metoda
pencegahan penyakit, latihan keterampilan seperti mengganti pakaian,
menyuntik, menagmbil gejala vital.
Membantu Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara
hidup,dengan lingkungan atau pengalaman baru Menerapkan keterampilan
empati dalam membantu pasien meneliti perasaan, bantuan memecahkan
masalah, meberi fasilitas keterampilan penyesuaian.
Motivasi Menyajikan linkungan yang memungkinkan bisa meraih
kesehatan yang optimal Memberi harapan untuk meneruskan kegiatan yang
sukar atau menyakitkan,kegiatan melestarikan kesehatan
5. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah
hasil yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan
dan perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari
cara menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan
sebagai hasil yang diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak
tujuan itu dinyatakan pada perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas
evaluasi dilaksanakan. Sebagai contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak
dari kurang masukan cairan”,tujuannya ialah “tinja menjadi lembek dan
berbentuk”. Dengan demikian,evaluasi mencakup inspeksi tinja. Bila tinja
lunak dan berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi sudah
diperbaiki/ditangani.
Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari
berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses
diulang kembali. Sebagaimana telah dicatat, pelayanan keperawatan berlanjut
terus dan proses yang dinamis memerlukan pengkajian yang
berkesinambungan, demikian juga evaluasinya.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi Keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang
mencatat semua pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat
dan penggunaan. Kegiatan pendokumentasiaan ini meliputi keterampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
keterampilan standar. Perawat perlu memberikan prioritas terhadap ketempilan
tersebut.
Praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan
bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi
yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi
fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.
Dokumentasi asuhan keperawatan medikal bedah terdiri dari:
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

B. Saran
Adapun saran dari kelompok kami adalah mudah-mudahan makalah kami
ini dapat bermaanfat bagi kita semua,diharapkan untuk mahasiswa agar dapat
memahami tentang dokumentasi “ DOKUMENTASI PERAWATAN MEDIKAL
BEDAH “.dan kami mengharapkan dan menyarankan kepada calon perawat agar
mengetahui konsep tentang dokumentasi keperawatan medikal bedah dan dapat
menjalankan tugasnya dengan penuh tanggung jawab.