BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Desember 2019, Pukul 22:30
wib.
A. IDENTITAS PASIEN
Nama klien Ny. Y . TTL: Buntok 17 Desember 1989, Jenis kelamin
Perempuan, Agama Islam, Suku Dayak/Indonesia, Pendidikan SD, Alamat Jl
Vateran no 30, Diagnosa Medis Hipoglikemia
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mual dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada Jumat Sabtu 15 Desember 2019 pasien masuk RSUD dr. Doris
Sylvanus palangkaraya. Sebelum masuk RSUD dr. Doris Sylvanus pasien
sempat mengalami mual dan muntah dirumah, kemudian pasien diantar
ke kerumah sakit Buntok diberikan perawatan dan diberikan obat maag
yaitu Polysilane, pasien dirumah sakit Buntok dirawat selama Tiga hari
kemudian Rumah sakit buntok merujukan ke RSUD dr. Doris Sylvanus
palangkaraya, masuk IGD diberikan perawatan dan diberikan suntikan
anti mual dan muntah dan pemberian Infus Setelah beberapa jam dirawat
di IGD , dokter menyarankan pasien untuk rawat inap Bougenville.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi dan tidak ada riwayat
trauma dan penyakit sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga seperti
hipertensi.
 GENOGRAM KELUARGA :
Keterangan:
Laki laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas, keadaan pasien compos mentis, terpasang infus D5
% 20 tpm ditangan kanan.
2. Status Mental :
Saat dilakukukan pengkajian didapatkan status mental pasien, Tingkat
kesadaran Compos Mentis, Ekspresi wajah Tenang, Bentuk badan
Simetis, Cara berbaring Terlentang, bebicara jelas, Suasana Hati Tenang,
Penampilan Rapi.
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu :Pasien dapat membedakan waktu
pagi,siang,malam
 Orientasi Orang : Pasien dapat membedakan perawat,
dokter, keluarga
 Orientasi Tempat : Pasien dapat mengetahui sekarang di RS
Saat dilakukan pengkajian pada pasien Halusinasi Normal, Proses berfikir
baik, Insting pasien baik, Mekanisme pertahanan diri adaptif.
Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 78 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 80/63 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Saat dilakukan pengkajian didapatkan Bentuk Dada Simetris, pasien
Tidak merokok , Tidak ada batuk berdarah, Sputum warna normal, Tidak
ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak mengalami sesak nafas, Type
Pernafasan Dada dan perut, Irama pernafasan teratur, Suara nafas
Normal, Tidak ada suara nafas tambahan,
Keluhan lainnya :
Tidak ada Keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Saat dilakukan pengkajian, Tidak mengalami nyeri dada, Tidak ada kram
kaki, tidak terlihat pucat, tidak ada pusing, tidak ada Clubing Finger,
tidak terlihat sianosis, pasien tidak mengalami sakit kepala, tidak ada
palpitasi, capilary refill < 2 detik, tidak terdapat edema dibadan, Asietas
lingkar perut 100 cm, Ictus Cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak
meningkat, suara jantung normal lub-dub
Keluhan lainnya :
Tidak ada Keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS E: 4 (dipanggil spontan) V : 5 (orientasi baik) M : 6
(bergerak/mematuhi perintah), dan nilai Total Nilai GCS : 15 compos
mentis.
Saat dilakukan pengkajian didapatkan, Tingkat kesadaran Ny. Y Compos
Mentis, Pupil Ny.Y Isokor tidak ada kelainan, Replek Cahaya Ny. Y
Positif Kiri dan Kanan, Tidak terdapat Nyeri ,tampak Rileks, Ny.Y
tampak tenang,
Hasil dari Uji Syaraf Kranial, Saraf Kranial I (Olfaktorius) : pada
pemerikisaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup
pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf Kranial
II (Optikus) : pasien dapat melihat dan mengenali orang disekitarnya.
Saraf Kranial III (Okulomotor): pasien dapat mengangkat kelopak
matanya dengan baik. Saraf Kranial IV (Troklearis) : pasien dapat
meggerakan bola mata ( pergerakan bola mata normal). Saraf Kranial V:
(Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat mengunyah
makanan dengan baik. Saraf Kranial VI (Abdusen): pasien mampu
menggerakan bola matanya kekiri dan kekanan. Saraf Kranial VII
(Fasialis) : pasien dapat membedakan rasa manis dan rasa asin. Kranial
VIII ( Auditorius) : pasien dapat menjawab dengan benar dimana suara
petikan jari kiri dan kanan perawat.Saraf Kranial IX (Glosofaringeus) :
pasien dapat membedakan rasa asam dan manis. Saraf Kranial X
(Vagus): pasien saat makan dapat mengontrol proses menelan. Saraf
Kranial XI (Assesorius) : pasien dapat menggerakan leher dan bahu.
Saraf Kranial XII (Hipoglosus): pasien dapat mengulurkan lidah.

Hasil Uji Koordinasi Ekstrimitas Atas: Jari ke jari Positif, Jari ke hidung
Positif. Ekstrimitas Bawah Tumit ke jempul kaki Positif. Pasien dapat
menyeimbangkan tubuhnya. Refleks Bisep kanan skala 3 dan kiri positif
dengan skala 5, Refleks Brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala
 5, Refleks Patella kanan dan kiri positif dengan skala 5, Refleks Akhiles
kanan dan kiri positif dengan skala 5, Refleks Babinski kanan dan kiri
positif skala 5. Refleks lainnya pasien mampu merasakan sensasi nyeri
Uji sensasi: tidak ada
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
pada saat pengkajian didapatkan hasil eliminasi, Produksi Urine Ny.Y
normal 1500 ml 1-2 x/hr, warna urin Tn.R Kuning, Berbau khas
Amoniak. Kencing Ny.Y lancar,tidak ada inkotinensia,
Oliguri,nyeri,retensi,poliuri, hematuri, dysuri, nocturi,tidak terpasang
kateter, dan Tidak ada masalah dalam sistem perkemihan/lancar, tidak
ada nyeri.
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil Mulut dan Faring, Bibir Ny.Y
kering, gigi Ny.Y kuning tidak ada karies, Gusi merah muda, lidah warna
putih bagian tengah, Mukosa bibir pasien Kering, Tonsil Normal, Rectum
Normal, Haemoroid Tidak ada.
Didapatkan hasil BAB Ny.Y 1-2 x/hr ,Warna Hitam, Konsistensi Padat,
Tidak ada masalah dalam sistem perkemihan, Bising Usus 12 x/menit,
Tidak terdapat nyeri tekan, Tidak terdapat benjolan,
Keluhan lainnya :
Tidak ada Keluhan
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Saat pengkajian didapatkan hasil Kemampuan pergerakan Ny.Y sendi
Bergerak bebas, tidak ada Parese, Paralise, Hemiparese lokasi tidak ada,
Krepitasi lokasi tidak ada, Nyeri lokasi tidak ada, tidak ada Bengkak ,
tidak ada Kekakuan, tidak ada Flasiditas, tidak ada Spastisitas, lokasi.
Ukuran otot Ny.Y Simetris, tidak terdapat atropi, hipertropi, kontaktur,
malposisi.
Hasil Uji kekuatan otot Tn.R Ekstrimitas atas 5/5 Normal, Ekstrimitas
bawah kaki 5/5 normal. Tidak ada deformitas, tidak terdapat peradangan,
tidak ada perlukan, tulang belakang Normal/simetris.

10. KULIT-KULIT RAMBUT

pada saat dilakukan pengkajian riwayat alergi Ny.Y tidak ada alergi
obat,makanan kosmetik, Suhu Kulit Ny.Y terasa hangat, Warna kulit Ny.
Y normal, Turgor kulit pasien baik, Tekstur Halus, dan tidak terdapat lesi
ditubuh Ny.Y. Tekstur rambut psien halus, dan Distribusi rambut sedang,
Bentuk kuku Ny.Y simetris.
Tekstur rambut : Halus
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :

Saat dilakukan pengkajian Mata/ pengliatan Ny.Y normat tidak ada tanda-
tanda kabur/buta, Gerakan bola mata bergerak dengan normal, Visus mata
kanan (VOD): 5/5, dan mata kiri (VOS) 6/6, selera Normal/putih,
Konjungctiva merah muda, Kornea Ny.Y Bening, pasien tidak
menggunakan kecamata/ alat bantu liat, Tidak terdapat nyeri,
 Keluhan lain :
Tidak ada masalah

b. Telinga / Pendengaran :
saat dilakukan pengkajian fungsi pendengaran klien sangat
baik/normal,
c. Hidung / Penciuman:
saat dilakukan pengkajian Bentuk hidung Simetris, tidak terdapat lesi,
patensi, Obstruksi, Nyeri tekan maupun, Translumasi. Cavum nasal
Ny.Y Normal warna coklat, Integritas baik, saptum nasal Deviasi,
sekresi warna coklat, terdapat polip dikanan hidung Ny.Y.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Pada saat dilakukan pengkajian tidak terdapat masa, jaringan perut Ny.Y
Tidak dikaji, kelenjar Limfe pasien teraba, Kelenjar Tyroid pasien teraba
jelas, Mobilitas leher Bebas.
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi: Tidak dikaji
Gatal-gatal, Lokasi:
Gland Penis :
Maetus Uretra:
Tidak dikaji
Discharge, warna:
Srotum:
Hernia:
Kelainan:
Keluhan lain:
 a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi:
Gatal-gatal, Lokasi:
Perdarahan:
Flour Albus:
Clitoris:
Labis:
Uretra:
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : Tidak
dikaji
Tafsiran partus :
Keluhan lain

Payudara :
Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting : Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola : hitam
ASI  Lancar  Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya:
Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
Saat dilakukan pengkajian pada Ny.Y Persepsi Terhadap Kesehatan dan
Penyakit Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.
Nutrisida Metabolisme TB Ny.Y 155 Cm dan BB pasien sekarang 30 Kg
BB pasien Sebelum sakit 45 Kg. IMT Ny.Y 12,48. Diet pasien biasa,tidak
ada diet khusus pada klien.ada mual dan muntah.ada kesukaran menelan.
 Keluhan lainnya:
Tidak ada
Pola makan Ny.Y sehari Hari, Frekuensi/Hari sesudah sakit 2 x 1 dan
sebelum sakit 3 x 1. 1 Porsi makan Ny.Y habis 3 sendok/hari dan
sebelum sakit habis 3 porsi makan habis. Nafsu makan Ny.Y Terganggu
saat sakit dan sesudah sakit normal. Jenis makanan pasien sesudah sakit
maupun sebelum sakit yaitu nasi,sayur, lauk,pauk. Jumlah minuman klien
tiap hari yaitu air putih.kebiasaan makan sesudah sakit maupun sebelum
sakit normal/baik. Keluhan/masalah:
Pasien mengatakan mual dan muntah
Masalah Keperawatan
Defisit Nutrisi
3. Pola istirahat dan tidur
-Sebelum sakit 1-2 jam, malam 6-8 jam. -Setelah sakit siang kurang lebih
1-2 jam, malam 6 jam.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
4. Kognitif :
Pasien mengetahui rencana program pengobatan dan mengetahui tindakan
perawat, dokter untuk merawatnya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri: pasien mengetahui gambaran dirinya, ideal dri : ideal diri :
pasien selalu diperlakukan dengan baik oleh keluarga, identitas diri :
pasien tahu bahwa dirinya sama dengan orang disekitarnya harga diri
:pasien selalu dihormati
Masalah Keperawatan
Tidak ada
 6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri,
sesudah sakit pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
Masalah Keperawatan
Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien selalu tebuka terhadap keluarga
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga menganut nilai dan keyakinan agama islam
Masalah Keperawatan
Tidak ada
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa sehari-hari
Dayak,Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga sangat baik
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Sangat baik
5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Kumpul mengobrol dengan keluarga
7. Kegiatan beribadah :
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu ibadah 5 waktu, dan saat sakit
pasien hanya berdoa.
 F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
14 desember 2019
No Parameter Hasil Nilai Normal
1 Glukosa- sewaktu 77 mg/dl < 200 mg/dl
2 Ureum 26 mg/dl 21-53 mg/dl
3 creatinin 0,86 mg/dl 07-1,5 mg/dl

15 desember 2019
No Parameter Hasil Nilai Normal
1 Albumin 4,19 g/dl 3,5-5,5 g/dl
2 Natrium 138 mmol/l 135-148 mmol/l
3 Kalium 4,5 mmol/l 3,5-5,3 mmoll/l
4 Calcium 0,95 mmol/dl 0,98-1,2 mmol/l

Hasil

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Dosis Indikasi
1 pantoprazol 1x1 g Meredakan gejala asam
lambung seperti maag
 2 Endansetron 8 mg 3x1 Ampul/mg Obat mencegah mual dan
muntah
3 Pct 3 x1 tab Penurun panas
4 Sucralfat syr 3 x1 c Mengobati tukak
lambung
5 Infus D5% 20 tpm Menangani Hipoglikemia
dan kekurangan cairan

Mahasiswa

( ………………………………)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :- pasien mengatakan Hipoglikemia Defisit Nutrisi
nyeri mual dan
muntah. Metabolisme Anaerob
DO: -pasien tampak tenang.
-terpasang infus D5 % Menghasilkan badan ketos
20 tpm ditangan kanan
- Pasien saat menelan
makanan mampu Mual muntah
menghabiskan 2-3
sendok makan setelah Defisit Nutrisi
menelan makanannya
pasien tampak mual
dan memuntahkan
makananya.
- BB saat sakit: 30 kg
- BB sebelum sakit:45
kg BB 30 kg
- IMT= TB2 155cm2

=12,48 ( Kurang)
- pasien tampak mual
dan muntah
- Hasil lab:
Tgl 14 Desember
2019:
 Glukosa
seawaktu: 77
mg/dl
 Ureum: 26 mg/dl
 Creatinin: 0,86
mg/dl
Tgl 15 Desember
2020:
 Albumin: 4,19
g/dl
 Natrium: 1,38
mmol/l
 Kalium: 4,5
mmol/l
 Calcium: 0,95
mmol/dl
-TTV Klien:
Hipoglikemia Resiko ketidakstabilan
TD= 80/63 x/menit
kadar glukosa darah
N = 78x/menit
Terjadi trauma
RR= 20x/menit
S = 36,5˚c
Terjadi luka
 Media Berkembangnya
DS: pasien mengatakan Bakteri
badannya lemah.
DS: Kesadaran
- Pasien tampak Menurun,kejang,koma
berbaring lemas.
- Kesadaran pasien
compos mentis Resiko ketidakstabilan
- Hasil lab: kadar glukosa darah
Tgl 14 Desember
2019:
 Glukosa
seawaktu: 77
mg/dl
Tgl 15 Desember
2020:
 Albumin: 4,19
g/dl
 Calcium: 0,95
mmol/dl
- TTV Klien:
TD= 80/63 x/menit
N = 78x/menit
RR= 20x/menit
S = 36,5˚c

PRIORITAS MASALAH

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

ditandai dengan pasien mengatakan mual dan muntah saat makan, pasien
tampak tenang tidak ada Riwayat penyakit sebelumnya pasien tidak
pernah menjalani operasi. TTV Klien:
TD= 80/63 x/menit
N = 78x/menit
RR= 20x/menit
S = 36,5˚c
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
ketidaktepatan pemantauan glukosa ditandai pasien tampak lemas dan
lemah dan aktivitas dibantu oleh keluarga, GCS 15 Compos mentis,
terlihat tenang.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Pantau TTV klien. 1. memantau TTV
1. Dx1 : Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan 2. Mengatur posisi klien klien.
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 7 jam senyaman mungkin. 2. Posisikan klien
ketidakmampuan dengan kriteria hasi : 3. Memberikan dukungan senyaman
mencerna makanan 1. Pasien tampak rileks/ kepatuhan program mungkin.
tenang. pengobatan. 3. Memantau
2. Pola makan pasien 4. Pantau asupan nutrisi klien. pemberian
membaik. 5. Kaloborasi dengan ahli gizi makanan kepada
3. BB pasien naik. dalam pemberian makanan klien.
4. IMT normal dan nutrisi. 4. Kaloborasi dengan
5. Posisikan klien senyaman ahli gizi dalam
mungkin pemberian
6. Nafsu makan klien mulai makanan dan
membaik. nutrisi.
7. TTV normal pasien:
TD: 120/80 x/menit
N : 60-80 x/menit
S : 36˚c
RR: 20 x/ menit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Buogenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Dx2 : Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV Klien. 1. Memantau TTV
ketidakstabilan kadar keperawatan selama 3 x 7 jam 2. Observasi Hasil GDS Klien.
glukosa darah dengan kriteria hasi : pasien. 2. Memantau Kondisi
berhubungan dengan 1. Kadar gula darah klien 3. Berikan klien posisi klien.
ketidaktepatan kembali normal. senyaman mungkin. 3. Memberikan posisi
pemantauan glukosa 2. Kesadaran klien 4. Kaloborasi dengan tim senyaman
compos mentis. medis dalam pemberian mungkin.
3. TTV normal cairan infus D5 4. Kaloborasi dengan
TD: 120/80 x/menit tim medis dalam
N : 20 x/menit pemberian cairan
S : 36,5 ˚c D5
R : 60-100 x/menit
4. Kaloborasi dengan tim
medis dalam
pemberian cairan infus
D5
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Bougenville

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
1. selasa 17 Desember 1. Memantau TTV normal: S : pasien mengatakan mual dan
2019 TD: 120/80 muntah.
22.30 wib N : 60-100x/menit O : -pasien tampak tenang.
Dx1= Defisit nutrisi S : 36,50c - pasien tampak lemas
berhubungan dengan RR: 20x/menit - pasien tampak berbaring
ketidakmampuan 2. Mengkaji tingkat kesadaran klien. -terpasang Infus D5% 20 tpm
mencerna makanan 3. Mengkaji asupan makanan klien. ditangan kanan.
4. Mengkaji kondisi klien. -mukosa bibir klien kering
5. Berkaloborasi dengan ahli gizi dalam - TTV klien
pemberian nutrisi TD=80/63 x/menit
N = 78x/menit
RR= 20x/menit
S = 36,5˚c

A : Masalah teratasi sabagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Pantau TTV klien
2. pantau pola makanan klien
3. pantai BB dan IMT pasien
4. Lanjutkan kaloborasi dengan
ahli gizi dalam memenuhi
nutrisi klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Bougenville

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
2 Selasa 17 Desember 1. Memantau TTV normal: S : pasien mengatakan badanya
2019 jam 22:30 wib TD: 120/80 lemah.
Dx2=: Resiko N : 60-100x/menit O : -pasien tampak tenang
ketidakstabilan S : 36,50c - pasien tampak lemah
kadar glukosa darah RR: 20x/menit - pasien tampak berbaring
berhubungan dengan 2. Mematau hasil lab/GDS klien. -kondisi klien compos mentis
ketidaktepatan 3. Mengkaji kondisi klien - aktivitas pasien dibantu
pemantauan glukosa 4. Mengkaji aktivitas klien. keluarga.
5. Posisikan klien senyaman mungkin. - mukosa bibir klien kering
6. Kaloborasi dengan tim medis dalam -Terpasang Infus D5% 20 tpm
pemberian cairan infus D5 dikaki kanan
- TTV klien
TD=80/63 x/menit
N = 78x/menit
RR= 20x/menit
S = 36,5˚c
- Hasil lab
 Glukosa-sewaktu= 77 mg/dl
 Ureum = 26 mg/dl
 Creatinin= 0,86
 Albumin= 4,19
 Natrium= 138 mmol/l
 Kalium= 4,5 mmol/l
  Calcium = 0,95 mmol/l

A : Masalah teratasi sabagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Memantau hasil lab GDS
pasien
2. Memantau TTV klien
3. Aktivitas klien masih dibantu
oleh keluarga
4. Kaloborasi dengan tim medis
dalam pemberian cairan
Infus D5%

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Bougenville

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

Jam dan
 Nama Perawat
1. Rabu 18 Desember 1. Memantau TTV normal: S : pasien mengatakan mual dan
2019 ,jam 07.00 wib TD: 120/80 muntah saat sedang makan.
Dx1= Defisit nutrisi N : 60-100x/menit O : -pasien tampak tenang.
berhubungan dengan S : 36,50c -terpasang Infus D5 20 tpm
ketidakmampuan RR: 20x/menit ditangan kanan.
mencerna makanan 2. Mengkaji tingkat kesadaran klien. - porsi makan klien bagus tapi
3. Mengkaji asupan makanan klien. makannya sedikit
4. Mengkaji kondisi klien. - Kondisi klien compos mentis
5. Berkaloborasi dengan ahli gizi dalam -mukosa bibir klien kering
pemberian nutrisi - TTV klien
TD=96/67 x/menit
N = 68x/menit
RR= 20x/menit
S = 35,2˚c

A : Masalah teratasi sabagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Pantau TTV klien
2. pantau asupan makanan klien
3. Lanjutkan kaloborasi dengan
ahli gizi dalam memenuhi
nutrisi klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Bougenville

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

Jam dan
 Nama Perawat
2. Rabu 18 Desember 1. Memantau TTV normal: S : pasien mengatakan badanya
2019 jam 07:00 wib TD: 120/80 masih terasah lemah.
Dx2=: Resiko N : 60-100x/menit O : -pasien tampak tenang
ketidakstabilan S : 36,50c -kondisi klien compos mentis
kadar glukosa darah RR: 20x/menit - aktivitas pasien dibantu
berhubungan dengan 2. Mematau hasil lab/GDS klien. keluarga.
ketidaktepatan 3. Mengkaji kondisi klien - mukosa bibir klien kering
pemantauan glukosa 4. Mengkaji aktivitas klien. -Terpasang Infus D5 20 tpm
5. Posisikan klien senyaman mungkin. dikaki kanan
6. Kaloborasi dengan tim medis dalam - TTV klien
pemberian cairan infus D5 TD=96/67 x/menit
N = 68x/menit
RR= 20x/menit
S = 35,2˚c
- Hasil lab
 Glukosa-sewaktu= 77 mg/dl
 Ureum = 26 mg/dl
 Creatinin= 0,86
 Albumin= 4,19
 Natrium= 138 mmol/l
 Kalium= 4,5 mmol/l
 Calcium = 0,95 mmol/l

A : Masalah teratasi sabagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Memantau hasil lab GDS
pasien
2. Memantau TTV klien
3. Aktivitas klien masih dibantu
oleh keluarga
4. Kaloborasi dengan tim medis
dalam pemberian cairan
Infus D5%