B.

Konsep Pengkajian Keperawatan Gawat Daruruat Pada Pasien DSS

1. Pengkajian

1. Anamnesa meliputi (identitas, keluhan utama, biasanya penurunan kesadaran, demam)

2. Primary Survey :

- Airway : kaji adanya ketidakpatenan jalan nafas akibat penurunan kesadaran,

mengkaji adanya suara napas tambahan

- Breathing : biasanya dapat disertai sesak napas dengan RR : 24 kali/menit/ lebih

disertai penggunaan otot bantu napas, mengkaji pernapasan spontan atau tidak, menkaji
pola napas pasien, menkaji buny napas, mengkaji irama napas, tanda distres pernapasan

- Circulation : ditemukan mual, muntah, keringat dingin, gelisah, adanya perdarahan

(petekie, purpura, ekimosis, hematemesis, melena) HT > 20 %, TD hipotensi, nadi
lemah dan cepat, demam (S : > 38oC), mengkaji nadi, akral, sianosis, diaphoresis.

- Disability : terjadi penurunan kesadaran, GCS menurun dari batas normal, melihat
reflek pupil, respon cahaya, reflek fisiologis, reflek patologis.

- Exposure : kaji apakah klien mengalami luka, terjadinya deformitas, contusio, abrasi,
penetrasi, laserasi, edema, luka bakar

3. Secondary Survey

- Five Intervention : Monitoring jantung (EKG), SaO2, kateter urine (dapat terjadi
oliguri), pemasangan NGT dan pemeriksaan labolatorium (DL, AGD)

- Give Comfort : kaji adanya nyeri, jika klien masih stabil biasanya mengalami nyeri
kepala dan pegal seluruh badan

- H1 (SAMPLE) : biasanya klien mulai mengalami penurunan kesadaran, demam,

mual, tanyakan adanya alergi obat/makanan, pengobatan sebelumnya, dan klien
sebelumnya pernah DBD atau terdapat keluarga yang mengalami DBD.
- H2 (Head To Toe)

 Kepala dan leher : kaji kesimetrisan kepaka, adanya lesi, deviasi trakea, adanya
pembesaran kelenjar tiroid
 Dada : kaji kesimetrisan dada, adanya luka, adanya edema pada dada, nadanya
nodul, nyeri tekan dan adanya krepitasi
 Abdomen : kaji adanya distensi pada abdomen, nodul, nyeri tekan dan acites
 Ekstremitas atas dan bawah : kaji gerakan sendi terbatas atau bebas, kaji
adanya luka, deformitas, dan mengkaji kekuatan otot pasien