FORMULIR PENDAFTARAN LKTIN LOGIN 2020

1. Ketua Kelompok
Nama : Dimas Prasetyo Ajie W
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIM : 19/451005/SV17282
Universitas/Institusi : Universitas Gadjah Mada
Jurusan/Program Studi : D-IV Teknologi Survei dan Pemetaan Dasar
2. Anggota 1
Nama : Retno Astuti Pratiwi
Jenis Kelamin : Perempuan
NIM : 19/451016/SV/17293
Universitas/Institusi : Universitas Gadjah Mada
Jurusan/Program Studi : D-IV Teknologi Survei dan Pemetaan Dasar
3. Anggota 2
Nama : Jean Sabha Nur A
Jenis Kelamin : Perempuan
NIM : 19/451012/SV/17289
Universitas/Institusi : Universitas Gadjah Mada
Jurusan/Program Studi : D-IV Teknologi Survei dan Pemetaan Dasar
4. Judul Karya Tulis : Aplikasi SIG ” Layangan Prasasti (Layanan Pengaduan
Masyarakat Sarana Dan Prasarana Transportasi)” Sebagai Alat Pemantau Pembangunan
Berkelanjutan Dibidang Infrastruktur.
5. Sub Tema : Aplikasi IoT Dalam Perintahan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah
benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam “LOMBA KARYA TULIS ILMIAH
NASIONAL LOGIN 2020” dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang ditetapkan
oleh panitia.

Yogyakarta, 17 November 2019

Yang membuat pernyataan
Ketua Tim

Dimas Prasetyo Ajie W

NIM. 19/451005/SV17282
KETUA KELOMPOK
Data Diri
Nama Lengkap : Dimas Prasetyo Ajie W
NIM : 19/451005/SV17282
Judul Karya Tulis : Aplikasi SIG ” Layangan Prasasti (Layanan
Pengaduan Masyarakat Sarana Dan Prasarana
Transportasi)” Sebagai Alat Pemantau
Pembangunan Berkelanjutan Dibidang Infrastruktur
Sub Tema : Aplikasi IoT Dalam Perintahan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 2 mei 1997
Alamat : Perumahan Amarapura Blok E1 No.6 Kademangan, Setu,
Tangerang Selatan, Banten.
Nomor Hp : 081317705925
Email : dimsprstyo@gmail.com
Status Pendidikan
Nama Universitas/Institusi : Universitas Gadjah Mada
Fakultas : Sekolah Vokasi
Jurusan/Program Studi : D-IV Teknologi Survei dan Pemetaan Dasar
Scan Kartu Tanda Mahasiswa
Semua data yang diisikan dan tercantum
dalam biodata ini benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Yogyakarta, 17 November 2019

Dimas Prasetyo Ajie W

NIM. 19/451005/SV17282
ANGGOTA 1
Data Diri
Nama Lengkap : Retno Astuti Pratiwi
NIM : 19/451016/SV/17293
Judul Karya Tulis : Aplikasi SIG ” Layangan Prasasti (Layanan
Pengaduan Masyarakat Sarana Dan Prasarana
Transportasi)” Sebagai Alat Pemantau Pembangunan Berkelanjutan
Dibidang Infrastruktur
Sub Tema : Aplikasi IoT Dalam Perintahan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 30 Maret 1997
Alamat : Jatisari RT 3 RW 2 Kopen, Teras, Boyolali, Jawa Tengah
Nomor Hp : 082223965497
Email : retnoastutipratiwi@gmail.com
Status Pendidikan
Nama Universitas/Institusi : Universitas Gadjah Mada
Fakultas : Sekolah Vokasi
Jurusan/Program Studi : D-IV Teknologi Survei dan Pemetaan Dasar
Scan Kartu Tanda Mahasiswa
Semua data yang diisikan dan tercantum
dalam biodata ini benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Yogyakarta, 17 November 2019

Retno Astuti Pratiwi

NIM.19/451016/SV/17293
ANGGOTA 2
Data Diri
Nama Lengkap : Jean Sabha Nur A
NIM : 19/451012/SV/17289
Judul Karya Tulis : Aplikasi SIG ” Layangan Prasasti (Layanan
Pengaduan Masyarakat Sarana Dan Prasarana
Transportasi)” Sebagai Alat Pemantau
Pembangunan Berkelanjutan Dibidang Infrastruktur
Sub Tema : Aplikasi IoT Dalam Perintahan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 27 Juni 1998
Alamat : Desa Salamrejo RT 21 RW 8 Dusun Jajar, Karangan,
Trenggalek, Jawa Timur
Nomor Hp : 081392943027
Email : jean.shabha27@gmail.com
Status Pendidikan
Nama Universitas/Institusi : Universitas Gadjah Mada
Fakultas : Sekolah Vokasi
Jurusan/Program Studi : D-IV Teknologi Survei dan Pemetaan Dasar
Scan Kartu Tanda Mahasiswa
Semua data yang diisikan dan tercantum
dalam biodata ini benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Yogyakarta, 17 November 2019

Jean Sabha Nur A

NIM. 19/451012/SV/17289
 LEMBAR ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dimas Prasetyo Ajie W
Universitas : Universitas Gadjah Mada
NIM : 19/451005/SV17282
Alamat : Gedung SV UGM, Sekip Unit 1 Lantai 2, Blimbing Sari,
Caturtunggal, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281
dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul:
Aplikasi SIG ” Layangan Prasasti (Layanan Pengaduan Masyarakat Sarana dan Prasarana
Transportasi)” Sebagai Alat Pemantau Pembangunan Berkelanjutan Dibidang Infrastruktur yang
diikutsertakan dalam “LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL LOGIN 2020” adalah
benar merupakan karya saya beserta tim dan karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau
memenangkan perlombaan sejenis.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi
aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut.

Yogyakarta, 17 November 2019

Ketua Tim

Dimas Prasetyo Ajie W

NIM. 19/451005/SV17282