ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN CA MAMMAE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Maternitas

Pembimbing : Yuyun Setyorini, Ns.,M.Kep

Disusun oleh :
1. Pratiwi Setyaningrum P27220014086
2. Rossyana Yuni Kartika P27220014098
3. Tri Wahyuningsih P27220014110

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2014/2015

10
 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI KANKER MAMMAE PADA NY.S DI
BANGSAL DAHLIA NOMOR 5 RSUD PANDANGARANG BOYOLALI

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu 24 Oktober 2015 pada jam 10.30 WIB di
bangsal Dahlia nomor 5 RSUD PandanArang Boyolali. Sumber data berasal dari pasien,
keluarga pasien dan catatan medis
1. Identitas
a. Identitas pasien                     
Nama : Ny. S      
Umur : 57 tahun        
Agama : Islam     
Pendidikan : SMP      
Status Pernikahan : Kawin          
Alamat : Randukuning, Lampar Musuk, Boyolali                        
b. Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : Tn.K
Umur :55 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA          
Status Pernikahan : Kawin
Hubungan dengan klien : Suami
c. Catatan Medis
Tgl Masuk RS : 19 Oktober 2015
Diagnose medis : kanker mammae
Dokter bedah :dr. Arifin Sp.B
Jenis pembedahan : Mastektomi
Nama anestesi : Lidokain
Tanggal operasi :22 Oktober 2015

2. Keluhan Utama :
Klien menyatakan nyeri di bagian luka post operasi / luka jahitan pada mammae
apalagi jika di pegang. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dari hasil pengkajian rentan

11
 nyeri 1-10  pasien mengatakan gejala skala nyeri 7. Nyeri sering kali timbul saat
beraktifitas atau   di gunakan miring ke kanan

3. Riwayat Penyakit :
e. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar bola bekel
yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil karena semakin
membesar pasien membawanya ke dr.Imron , dari dr.Imron diberi obat asam
mefenamat 3x1 tablet, dan amoxcilin 3x 1 tablet. Karena tidak sembuh pasien
datang ke poli bedah RSUD PandangArang Boyolali pada tanggal 19 Oktober 2015,
setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa kanker mamae dextra, TTV
pasien saat diperiksa TD 130/80 mmHg, S: 36,4OC, N: 80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari
poli bedah pasien di sarankan untuk rawat inap, pasien memilih ruang dahlia.
Pasien menjalani operasi (mastektomi) tanggal 22 Oktober 2015 ± pukul 10.15
WIB dan dibawa menuju bangsal pukul 11.30. Pasien mendapatkan Regional
Anestesi (RA) pada bagian mamae dextra. Terdapat luka  post operasi tertutup kasa
steril berukuran 14 x 5 cm (banyaknya jahitan belum terkaji, karena luka masih
baru).
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak meringis
kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser, skala nyeri 7 nyeri
seperti di tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan
data tampak adanya luka operasi, terdapat drinase, pasien juga mengatakan tidurnya
juga terganggu karena nyerinya. Pasien mendapatkan terapi cefotaxim 3x500mg
secaraiv, infus RL 20tpm, ketorolak 2x 30 mg,

f. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit
dengan penyakit kangker mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang lalu
terdapat benjolan di mamae kanan,  pasienmengatakan hanya diperiksakan ke
dokter umum di desa pasien, pasien mengatakan baru pertam kali ini di rawat di
rumah sakit dan belum pernah dioperasi .

12
 g. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien. Dan dalam  keluarga pasien tidak ada yangmenderita penyakit
menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien juga mengatakan dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan
TBC.

4. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting
Selama sakit : pasien takut bila penyakitnya bertambah parah
b. Pola nutrisi – metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan
sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air
Selama sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu  nasi, ikan , sayur dan buah,
minum 5 gelas air
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang
khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas
Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas,
BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas
d. Pola aktivitas - Latihan

Sebelum sakit Selama sakit

Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ü  X X
Toileting   X  X ü   
Berpakaian   X    X
Mobilitas di TT  X   X X
Berpindah  X      X
Ambulasi / ROM   X   X

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari ,dari jam 21.00-05.00
Selama sakit : pasien mengatakan tidur 3-4 jam sehari dari jam 23.00-03.00

13
 sering terbangun di malam hari karena nyerinya.

5. Pemerikasaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
 Kesadaran : Composmentis
 Vital Sign : TD = 110/70 mmHg
Nadi = 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,8°C
b. Kepala :
 Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan
 Kulit : bersih tidak ada lesi
 Rambut : bersih 
 Muka : simetris
 Mata : simetris, conjunctiva : merah muda, sclera : tidak anemis
 Hidung : normal tidak ada secret
 Mulut : normal, gigi : bersih, bibir : mukosa bibir lembab

c. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,

d. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan

e. Dada : bentuk normoches, terdapat  luka post operasi di mamae  kanan, terdapat
luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm, tidak ada tanda tanda
pembengkakan. Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang merembes
1. Paru
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor kanan kiri
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

2. Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

14
 - Palpasi : tidak teraba ictus cordis
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : reguler tidak ada suara tambahan

f. Abdomen : bentuk normal tidak ada asites

- Inspeksi : normal
- Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
- Perkusi : thimpany
- Palpasi : tidak nyeri tekan 

g. Genetalia :
- Wanita: bersih

h. Rektum : tidak ada hemoroid

i. Ekstremitas :
- Atas : Terpasang infuse di tangan kiri
- Bawah :Tidak ada kelainan

6. Pemeriksaan Penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
26/4/1 WBC 12.0 4.8 – 10.8
3 RBC 4.41 3.7 – 6.5
HGB 12 12 – 17
HCT 37.3 47 – 75
MCV 84.6 80 – 99
MCH 27.2 27 – 31
MCHC 32.2 33.37
PLT 267 150 – 450
RDW 40.0 35 – 47
PDW 9.2 9 – 13
MPV 7.9 7.2 – 11.1
P-LCR 12.0 15 – 25

7. Terapi Medis :
15
 Cairan IV : RL 20 tpm
Obat Parenteral : cefotaxim 2x 500 mg
Ketorolac 2x 30 mg

B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS:
P: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Insisi bedah
pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk
tusuk
R: nyeri pada mamae kanan
S  : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika
untuk bergerak

DO:
·Pasien tampak meringis
kesakitan
·Pasien terlihat berkeringat dingin
·Pada abdomen tampak luka
operasi

2. DS: Gangguan pola tidur Gangguan rasa

Pasien mengatakan tidurnya nyaman nyeri
sering terganggu karena nyeri
DO:
- Kantung mata pasien tampak
menebal
-Pasien tampak sering menguap

16
 3 DS : pasien mengatakan pada luka Resiko infeksi Terbukanya
jahitananya terasa gatal pintu masuk
DO: mikroorganisme
    terdapat luka post op pada mamae
dextra

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut b.d Insisi bedah
2. Gangguan pola tidur b.d  gangguan rasa nyaman nyeri
3. Resiko infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme

D. INTERVENSI
DX Tujuan dan Kriteria
Hasil
I Setelah dilakukan tindakn
keperawatan tindakan
2x24 jam, diharapkan
nyeri dapat berkurang dan
teratasi dengan kriteria:
 Skala nyeri berkurang
menjadi 0-2
 Pasien terlihat rileks
 Melaporkan Nyeri
hilang/terkontrol
Intervensi Rasional
1. Observasi keluhan    Nyeri insisi bermakna
nyeri,perhatikan pada paska operasi
lokasi,intensitas (skala awal,diperberat oleh
0-10)dan faktor pergerakan, dan juga
pemberat. batuk,
2.  Monitor vital sign.    Respon autonemik
meliputi perubahan pada
tekanan darah,nadi dan
pernafasan yang
berhubugan dengan
keluhan penghilang nyeri

3.  Kaji insisi    Memberikan dukungan

bedah,perhatikan relaksasi, dan juga
edema,perubahan memfokuskan ulang
conter perhatian, meningkatkan

17
 luka(pembetukan rasa control dan
heatoma)atau inflamasi kemampuan koping.
mengeringnya tepi
luka.

4. Berikan posisi yang Mengontrol atau

nyaman untuk pasien mengurangi nyeri untuk
meningkatkan istirahat
dan meningkatkan
kerjasama dengan cara
terapeutik

5. Anjurkan pasien untuk Perdarahan pada

melaporkan nyeri jaringan,bengkak,inflama
segera saat mulai. si lokal atau terjadinya
infeksi dapat
menyebabkan timbulnya
peningkatan nyeri pada
luka

6. Berikan analgesic Pemberian analgetik

sesuai indikasi dapat berguna untuk
membantu mengurangi
nyeri pasien
II setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 1.Tentukan kebiasaan tidur Mengkaji perlunyadan
jam pola tidur pasien pasien biasanya dan mengidentifikasi
kembali normal perubahan yang terjadi intervensi yang tepat
Kriteria hasil: pada tidur pasien
·      Pasien melaporkan
terjadi perbaikan dalam
pola tidurnya 2. Berikan suasana tidur          Meningkatkan
·     Pasien yang nyaman kenyamanan tidur pada
mengungkapkan pasien serta dukungan

18
 adanya peningkatan fisiologis
perasaan sejahtera dan
segar
3. Instruksikan tindakan Membantu menginduksi
relaksasi tidur

4. Berikan sedatif hipnotif Membantu pasien tidur

sedatif sesuaiindikasi atau istirahat

III Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi tanda-tanda    Dugaan adanya infeksi
keperawatan selama 2x24 vital.Perhatikan
jam tidak terjadi infeksi demam, dan menggigil
ditandai dengan: 2.Cuci tangan setiap Menurunkan resiko
 Tidak sebelum maupun penyebaran bakteri
terdapat(tanda tanda sesudah tindakan
infeksi)bengkak, keperawatan dan
panas,kemerahan perawatan luka aseptic
 TTV
o  TD : 120/70 mmHg 3. Inspeksi kondisi luka, Memberikan deteksi dini
o  N: 80x/mnt insisi bedah dan akan terjadinya proses
o  RR: 20x/mnt balutan. Catat infeksi dan pengawasan
o  T: 36,50 C karakteristik drainase penyembuhan.
luka/drain

4. Pertahankan perawatan   Kultur pewarnaan gram

luka dan juga sensitivitas
aseptic,pertahankan bakteri berguna untuk
agar balutan  tetap mengidentifikasi
kering organisme penyebab dan
pilihan terapi

5. Berikan antibiotik    Membantu menurunkan

19
 sesuai indikasi jumlah organisme yang
telah adapada infeksi
sebelumnya

E. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi respon ttd

24/10/15 DO : pasien terlihat

11.00 I menyelidiki keluhan menahan nyeri di
nyeri,perhatikan lokasi,intensitas bagian mamae
DS : pasien
mengatakan nyeri
timbul ketika
beraktivitas

12.00 I,III memantau viatl sign. DO : TTV pasien

TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/ menit
N :92x/menit
S : 36.8OC
DS : pasien
mengatakan bersedia

12.30 II Menentukan kebiasaan tidur pasien DO : pasien terlihat

biasanya dan perubahan yang lemas
terjadi pada tidur pasien DS : pasien
mengatakan tidak bisa
tidur ketika nyerinya
kambuh

25/10/15 I, III Memberikan terapi obat: DO : pasien tampak

08.00 -Infus RL 20 tpm tidak ada alergi

20
 -Ketorolac 1x30 mg terhadap obat yang
- Cefotaxim 1 x 500mg diberikan
DS : pasien
mengatakan bersedia
di injeksi

08.45 III Mencucian  tangan yang baik dan DO :pasien terlihat

perawatan luka aseptic menahan sakit saat
dilakukan perawatan
luka
DS : pasien
mengatakan bersedia

10.00 II Memberikan suasana tidur yang DO : pasien tampak

nyaman terganggu dengan
keramaian pengunjung
DS : keluarga pasien
mengatakan mau
membatasi jumlah
pengunjunnya

10.00 II Menganjurkan pasien untuk DO : terdapat

istirahat lingkaran hitam
dikantong mata pasien
DS : pasien
mengatakan akan
segera tidur apabila
sudah bisa

12.00 II Memberikan posisi senyaman DO : pasien

mungkin untuk pasien mengatakan lebih
nyaman dengan
posisinya
DS : pasien

21
 mengatakan nyaman
bila posisi tidurnya
semipowler

12.30 III Mengawasi tanda-tanda DO : TTV pasien

vital.Perhatikan demam,menggigil TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/ menit
N :94x/menit
S : 36.8OC
DS : pasien
mengatakan tubuhnya
masih panas

13.00 I, II, Memberikan terapi obat : DO : pasien tampak

III - Infus RL 20 tpm tidak alergi terhadap
-injeksi ketorolac 1x30mg terapi obat yang di
-cefotaxim 1x500mg berikan
DS : pasien
mengatakan bersedia
untuk diinjeksi

13.30 I Menganjurkan pasien untuk DO : Pasien nampak

melaporkan nyeri segera saat mulai. memperhatikan
Dan melakukan nafas dalam penjelasan tentang
apabila nyeri itu datang teknik nafas dalam
DS : Pasien
mengatakan sudah
bisa

26/10/15 I Mengkaji TTV DO :

14.00 TD :130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt

22
 T: 36,00 C
DS : -

14.30 I Memberikan posisi yang nyaman DO : Pasien nampak

untuk pasien nyaman dengan
Menentukan kebiasaan tidur kondisi suasana
biasanya dan perubahan yang tenang
terjadi DS : pasien
mengatakan waktu
tidurnya bertambah

16.00 III Mempertahankan perawatan luka DO :pasien terlihat

aseptic,pertahankan balutan kering. menahan sakit saat
dilakukan perawatan
luka
DS : pasien
mengatakan bersedia

19.00 II Menganjurkan pasien untuk DO : pasien terlihat

istirahat lebih segar
DS : pasien
mengatakan jam
tidurnya sudah
meningkat

F. EVALUASI
Tgl/jam DX EVALUASI TTD

I S:
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kanangftrg
S  : Skala nyeri 4
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak

23
 O:
Wajah pasien meringis menahan nyeri
TTV:
TD :130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 36,00 C

A:
Masalah nyeri  teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi:
1.Selidiki keluhan nyeri,perhatikan lokasi,intensitas
(skala 0-10)dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat
mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi

II S:
Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:
         Pasien masih terlihat mengantuk
         Kantung mata pasien terlihat menebal

A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian

P:

24
 Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidur
pasien biasanya dan perubahan yang terjadi pada tidur
pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.

III S:
pasien mengatakan pada luka terasa nyeri

O:
         Terdapat luka post op pada mamaedextra
          
A:
Masalah resti infeksi teratasi sebagian

P:
Lanjutkan  intervensi
        1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
       2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan
balutan kering.
        4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

25