PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN MOLLO TENGAH

DESA NEKEMUNIFETO

Nomor :
Lampiran : 1 ( Satu ) Jepitan
Perihal : surat pengantar laporan bulanan desa nekemunifeto
Bulan November 2022 Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Binaus
di -
Tempat

Bersama dengan surat ini kami kirimkan laporan bulanan polindes desa nekemunifeto bulan novemb
ember tahun 2022 dengan perincian
sebagai berikut :

No Jenis Laporan Jumlah Paraf Keterangan

1 Rekapitulasi Laporan Induk Pengunjung Polindes 1 Laporan
2 Rekapitulasi Laporan Kunjungan Harian Polindes 1 Laporan
3 Rekapitulasi Laporan Harian Poli Umum 1 Laporan
4 Rekapitulasi 15 Patron Penyakit 1 Laporan
5 Rekapitulasi Laporan Apotik 1 Laporan
6 Rekapitulasi Laporan Diare 1 Laporan
7 Rekapitulasi Laporan ISPA/pneumonia 1 Laporan
8 Laporan LB1 1 Laporan
9 LPLPO dan laporan BMHP 1 Laporan
10 Surveilans Kematian 1 Laporan
Bagian Umum
Karcis 1 Jepitan
Rekapan Absensi 1 Laporan

Demikian surat pengantar ini dibuat dan Atas Perhatiannya di Ucapkan trimakasih.

Mengetahui
KepaKepala Desa Nekemunifeto Tenaga Kesehahatan desa nekemunifeto

AnerY.M Sanam Yohanis H Omme S.kep,.Ners

Binaus,.....................................
Yang Menerima Laporan

..........................................

Tembusan :
1 Camat Mollo Tengah Di Binaus
2 Arsip
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI INDUK DI POLINDES NEKEMUNIFETO
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

NEKEMUNIFETO
No Elemen Data Total
L P
I Total Pengunjung Baru :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Umur :
1
0-7 hari
2
8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun

III Domisili :
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah

IV Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin

V Cara Pembayaran :
1 BPJS
2 Non BPJS

NEKE,25 NOVEMBER 2022

Tenaga kesehatan desa nekemunifeto

Yohanis Hendrik Ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI POLINDES NEKE
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

desa neke
Total : Baru + Lama
No Elemen Data Baru Lama Total
L P L P L P
I Total Pengunjung R. Jalan Puskesmas :
II Total Kunjungan R. Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan Pustu/Polindes
IV Total Kunjungan Puskesmas Keliling

IV Kelompok Umur :
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – 4 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun
9 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun

II Kategori Penduduk :
Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin

III Asal Pasien :

1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader

VI Domisili :
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah

VII Jenis Pelayanan :

1 Poli umum
2 KIA - ibu
3 KIA - anak
4 KB
5 Poli gigi
6 Unit gawat darurat
7 Unit rawat inap
8 Lain-lain

VIII Cara Pembayaran :

1 BPJS
2 Non BPJS

Neke 25 november 2022

Tenaga kesehatan desa neke

Yohanis Hendrik Ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI POLINDES NEKE
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

Desa Pika Total

No Elemen Data L P L P
(B+L) (B+L) L+P
Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Poli Umum :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu

II Kelompok Umur Pengunjung Poli Umum :

1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 – < 5 tahun
5 5 – 9 tahun
6 10 – 14 tahun
7 15 – 19 tahun
8 20 – 44 tahun
9 45 – 54 tahun
10 55 – 59 tahun
11 60 – 69 tahun
12 > 70 tahun

III Kategori Penduduk :

1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin

IV Diagnosa Penyakit sesuai kode ICD 10 :

Dilaporkan melalui lamp.ICD10 sesuai kasus yg
ada saja

V Jenis Pelayanan :
1 Konsultasi
2 Obat
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindakaan medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling
9 Pengukuran Tekanan darah
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya

VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader

VII Rujukan :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

VIII Pemberi Layanan :

1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat
5 Bidan

NEKE 25 NOVEMBER 2022

Tenaga kesehatan desa Neke

Yohanis H ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN 15 PATRON PENYAKIT
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

DESA NEKE Total

NO NAMA PENYAKIT L P L P
Lm Br Lm Br Lm + Br Lm + Br
1 Sekunder Infeksi
2 Vulnus Lacerasi
3 Febris
4 Dermatitis Aptopik
5 Scabies
6 Dermatitis Alergi
7 ISPA
8 Chepalgia
9 Batuk
10 Myalgia
11 Anemi
12 Dyspepsia
13 Urticaria
14 Rhinitis
15 Diare

NEKE 25 NOVEMBER 2022

Tenaga kesehatan desa neke

Yohanis H ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI APOTIK DI POLINDES NEKE
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022
POLINDES NEKE
No Elemen Data Satuan Jumlah/Pemakaian Stok awal Sisa stok Yang diterima Ketersediaan
Obat
I Total Resep Ke Apotik :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Sumber/Asal Resep :
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA- ANAK
4 KIA- IBU
5 KB
III Pemberi Resep :
1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan
IV Jenis Obat dan Jumlah:
1 Abocath no. 18 pcs
2 Abocath no. 20 pcs
3 Abocath no. 22 pcs
4 Abocath no. 24 pcs
5 Ambroxol 30 mg tablet
6 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet
7 Amoksisilin kaplet 250 mg kapsul
8 Antasida DOEN Tablet tablet
9 Antasida DOEN Susp. botol
10 Asam Folad tablet
11 Asam mefenamat 500 mg kaplet
12 Bacytracin salaf kulit tube
13 Bedak Salicyl bungkus
14 Betamethasone Salaf Kulit tube
15 Calcium Lactate 500 mg tablet
16 Cairan Infus Dextrose 5 % botol
17 Cairan Infus NaCl 0,9 % steril Botol 500 ml
18 Cairan Infus RL botol
19 Cetirizine 10 mg kapsul
20 Chloramfenikol salaf Mata 1 % tube
21 Chloramfenikol salaf Kulit 2 % tube
22 Chrom Catgut usp 2/0 EP 3.5 set
23 Cotrimoksazole 480 mg tablet
24 Cotrimoksazole Susp. botol
25 Chlorphenamine Maleate 4 mg tablet
26 Depo + Dispo ( KB Suntik 3 Bln ) vial
27 Dispo 3 cc pcs
28 Etanol 7 % botol
29 Garam Oralit untuk 200 ml sachet
30 Glyceryl Guaiacolate 100 mg tablet
31 Handscone ( no. 7 - 6 1/2 ) pcs
32 Hydrocortisone Salaf Kulit tube
33 Ibuprofen 200 mg tablet
34 Ibuprofen 400 mg tablet
35 Infus set Makro set
36 Infus set Mikro set
37 Kapas bungkus
38 Kasa Roll 4 m x 10 cm rol
39 KB Implant ( paket ) paket
40 Ketokonazole Salaf Kulit tube
41 Lidocain hcl ampul
42 Masker pcs
43 Metronidazole 500 mg tablet
44 Oxitetracyclin Salaf Mata Tube
45 Parasetamol 500 mg tablet
46 Parasetamol Susp. 120 mg/5 ml Botol 60 ml
47 Penjepit Tali Pusat pcs
48 Povidon Iodium botol
49 Ranitidine 150 mg tablet
50 Rivanol botol
51 Safety Box box
52 Salaf Kulit 2-4 pot
53 Salaf Kulit 3-6 pot
54 SF tablet
55 Silk Usp 3/0 EP 2 set
56 Underpad pcs
57 Vitamin B. Compleks tablet
58 Vitamin B1 tablet
59 Vitamin B6 tablet 10 mg tablet
60 Vitamin B 12 tablet
61 Vitamin C tablet 50 mg tablet
62 Zink 20 mg tablet
63 Clip Obat pack
64 Pot Sputum Pot
65 Kasa 16 x 16 Dos
JUMLAH KUNJUNGAN: Kunj.
UMUM: Kunj. neke,25 november 2022
KIS/BPJS: Kunj. Tenaga kesehatan desa neke

Yohanis H ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE POLINDES NEKE
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

NEKE Total
No Elemen Data
L P L+P
I Total Penderita Diare :
1 Bulan ini
< 1 tahun
1 – 4 tahun
> 5 tahun
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu

II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader

III Jenis Diare :

1 Diare akut
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir

IV Status Dehidrasi :
1 Tanpa dehidrasi
2 Dehidrasi ringan/sedang
3 Dehidrasi berat

V Pengobatan :
1 Antibiotika
2 Anti diare
3 Oralit
4 Infus
5 Zink

VI Pemeriksaan Laboratorium :
1 Kolera positif

VII Kondisi Pasien :

a. Rujuk :
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

b. Penderita Meninggal
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 > 5 tahun

NEKE 25 NOVEMBER 2022

Tenaga kesehatan Neke

Yohanis H ome S.Kep,.Ners

 LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
LUAR WIL Total
PIKA L P L
No Elemen Data
L P P
I Kelompok umur penderita diare 0 0 0
0-7 hari 0 0 0 0 0 0
8-28 hari 0 0 0 0 0 0
29 - < 1 tahun 0 0 0

II Pengobatan Diare : 0 0 0
Anti diare : 0 0 0 0 0 0
1. Spasmolitik 0 0 0 0 0 0
2. Adsorben 0 0 0 0 0 0
3. Adstringensia 0 0 0

III Penderita Meninggal 0 0 0

0-7 hari 0 0 0 0 0 0
8-28 hari 0 0 0 0 0 0
29 - < 1 tahun 0 0 0 0 0 0
> 1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0
10 - 14 tahun 0 0 0 0 0 0
15 - 19 tahun 0 0 0 0 0 0
20 - 44 tahun 0 0 0 0 0 0
45 - 54 tahun 0 0 0 0 0 0
55 - 59 tahun 0 0 0 0 0 0
60 - 69 tahun 0 0 0 0 0 0
> 70 tahun 0 0 0
L+P

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA POLINDES NEKE
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

NEKE Total
No Elemen Data
L P L+P
I Penderita ISPA/Pneumonia :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader

III Klasifikasi Penyakit :

1 Pneumonia Berat
<1 thn
1 - 4 thn
≥ 5 thn
2 Pneumonia
<1 thn
1 - 4 thn
> 5 Tahun
3 Bukan Pneumonia
<1 thn
1 - 4 thn
> 5 Tahun

IV Pengobatan :
1 Diberi antibiotika

V Rujuk :
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain

VI Kondisi Penderita :
1 Sembuh
2 Meninggal

Neke,25 november 2022

Tenaga kesehatan desa Neke

Yohanis H ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS BULAN JUNI TAHUN 2017

BINAUS OELBUBUK KUALEU PIKA OELEKAM NEKE MUNIFETO Total Persentase

No. ELEMEN DATA (%)
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah : 3 8 13 0 35 1 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 77 14 0 100.00 100.00
1 Bulan ini
3 8 13 0 35 1 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 77 14 0 100.00 100.00
Rumah sehat
0 8 13 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 14 0 10.39 100.00
Rumah Tidak Sehat
3 0 0 0 35 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 69 0
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00

II Sarana Sanitasi : 81 29 36 112 73 30 106 81 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 299 183 117 100.00 100.00 100.00

1 Pembuangan kotoran/JAGA 3 13 8 0 10 27 0 28 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 51 41 1.00 27.87 35.04

2 Penyediaan air bersih 0 0 2 0 0 1 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0.00 0.00 31.62

3 Pembuangan sampah
24 0 0 35 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 31.10 0.00 0.00
4 Pembuangan air
limbah/SPAL 24 0 0 35 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 31.10 0.00 0.00

5 Ventilasi
3 8 13 7 28 1 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 70 14 3.34 38.25 11.97
6 Lubang asap dapur
24 0 0 35 0 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 31.10 0.00 0.00
7 Penerangan/cahaya
3 8 13 0 35 1 4 19 11 0 0 0 0 0 0 0 7 62 25 2.34 33.88 21.37

III Kualitas Lingkungan : 96 24 140 35 102 34 0 0 0 0 0 0 338 0 93 100.00 #DIV/0! 100.00

1 Bebas jentik 24 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 27.51 #DIV/0! 0.00
Bebas tikus 24 0 35 0 30 0 0 0 0 0 0 0 89 0 0 26.33 #DIV/0! 0.00
2
Kepadatan lalat 24 0 35 0 4 0 0 0 0 0 0 0 63 0 0 18.64 #DIV/0! 0.00
3
Pekarangan bersih 0 24 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 93 0.00 #DIV/0! 100.00
4
Kandang pisah-bersih 24 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 27.51 #DIV/0! 0.00
5
IV STBM : 69 45 105 70 102 68 0 0 0 0 0 0 276 0 183 100.00 #DIV/0! 100
1 Stop buang air besar
sembarangan 0 21 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 90 0.00 #DIV/0! 49.18
2 Cuci tangan pakai sabun
21 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 90 0 0 32.61 #DIV/0! 0.00
3 Pengelolaan air minum dan
makanan 0 24 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0 93 0.00 #DIV/0! 50.82
4 Pengelolaan sampah
24 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 33.70 #DIV/0! 0.00
5 Pengelolaan air limbah
rumah tangga 24 0 35 0 34 0 0 0 0 0 0 0 93 0 0 33.70 #DIV/0! 0.00

Catatan/Keterangan : No. II : No. III : No. IV :

o Tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak ada
1 Ada sarana tdak memenuhi syarat 2 jika ada 2 jika ada
2 Ada sarana MS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Pengelola PL
Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JUNI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %

Total Kegiatan Pembinaan

I : 1 - 1 - - - 1 - - - - - 3 -
1 Bulan ini 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
II Sarana Yang Dibina :
1
Total Sarana Kesehatan
yang ada - - - - - - - - - - -
a. Jumlah seluruh R.Sakit :
- - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
b. Jumlah seluruh
Puskesmas - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
2 Sarana Pendidikan yang ad

a. Total SD/MI seluruhnya 1

Diperiksa 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Memenuhi syarat 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

b. Total SMP seluruhnya

- - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
d. Total PT/Akademi yang - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
3 Depot air minum yang ada - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
4 Perkantoran yang ada :
Diperiksa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Memenuhi syarat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
 -
5
TPM/Industri rumah
tangga yang ada - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
6 Pasar yang ada : - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

7 Tempat Ibadah yang ada :

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

8 Terminal yang ada - - - - - - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

9 Pelabuhan yang ada - - - - - - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

10 Pengolahan pestisida yang -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

11 Hotel yang ada - - - - - - -

a. Hotel Berbintang : - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

b. Hotel Non Berbintang : - - - - - - - - - - - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

12 TPM yang diperiksa -

a. Total Jasa boga/katering yang ada :
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

b.Total RM/Restoran yang -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

c. Total Kantin yang ada -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
d. Total Depot Air Minum
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
 e. Toko/Kios yang ada 1
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
13 Tempat Pembuangan
Sampah (TPS) yang ada -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
14 Salon Kecantikan yang ada -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

Mengetahui, Yang Melapor

Kepala Puskesmas Binaus

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S.Henukh,SKM

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 32
LAPORAN
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS BULAN MEI TAHUN 2017

BINAUS OELBUBUK KUALEU PIKA OELEKAM NEKE MUNIFETO Total Persentase

No. ELEMEN DATA (%)
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah : 0 22 8 0 26 0 0 23 0 0 23 0 0 0 0 0 13 0 0 107 8 #DIV/0! 100 100
1 Bulan ini 0 22 8 0 26 0 0 23 0 0 23 0 0 0 0 0 13 0 0 107 8 #DIV/0! 100 100
Rumah sehat 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 13 8 #DIV/0! 12 100
Rumah tidak sehat 0 22 0 0 26 0 0 23 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 94 0 #DIV/0! 88 0
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 10 30 0 0 0 0 79 16 0 43 15 0 132 61 #DIV/0! 123 763

II Sarana Sanitasi : 118 73 19 124 40 38 69 69 23 90 49 21 0 0 0 41 29 27 442 260 128 100 100 100
1 Pembuangan kotoran/JAGA 0 28 2 0 14 12 0 23 0 0 14 9 0 0 0 0 11 3 0 90 26 0 35 20
2 Penyediaan air bersih 28 1 1 20 0 26 0 22 1 22 1 0 0 0 0 0 0 14 70 24 42 16 9 33
3 Pembuangan sampah 30 0 0 26 0 0 23 0 0 22 0 0 0 0 0 14 0 0 115 0 0 26 0 0
4 Pembuangan air limbah/SPAL 30 0 0 26 0 0 23 0 0 23 0 0 0 0 0 14 0 0 116 0 0 26 0 0
5 Ventilasi 0 22 8 0 26 0 0 12 11 0 17 6 0 0 0 0 9 5 0 86 30 0 33 23
6 Lubang asap dapur 30 0 0 26 0 0 23 0 0 23 0 0 0 0 0 13 0 0 115 0 0 26 0 0
7 Penerangan/cahaya 0 22 8 26 0 0 0 12 11 0 17 6 0 0 0 0 9 5 26 60 30 6 23 23
III Kualitas Lingkungan : 54 96 0 0 0 115 0 115 0 0 0 70 54 0 526 100 #DIV/0! 100
1 Bebas jentik 8 22 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 8 0 108 14.81 #DIV/0! 21
2 Bebas tikus 8 22 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 8 0 108 14.81 #DIV/0! 21
3 Kepadatan lalat 30 0 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 30 0 86 55.56 #DIV/0! 16
4 Pekarangan bersih 0 30 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 0 0 116 0.00 #DIV/0! 22
5 Kandang pisah-bersih 8 22 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 8 0 108 14.81 #DIV/0! 21
IV STBM : 60 90 52 78 46 69 46 69 0 0 28 42 232 0 348 100.00 #DIV/0! 100
1 Stop buang air besar sembarangan
0 30 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 0 0 116 0.00 #DIV/0! 33.33
2 Cuci tangan pakai sabun 0 30 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 0 0 116 0.00 #DIV/0! 33.33
3 Pengelolaan air minum dan
makanan 0 30 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 0 0 116 0.00 #DIV/0! 33.33
4 Pengelolaan sampah 30 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 0 116 0 0 50.00 #DIV/0! 0.00
5 pengelolaan air limbah rumah
tangga 30 0 26 0 23 0 23 0 0 0 14 0 116 0 0 50.00 #DIV/0! 0.00

Catatan/Keterangan : No. II : No. III : No. IV :

o tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak
1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 jika ada 2 jika ya
2 Ada sarana MS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Pengelola PL

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM Yapriana P. Mone,A.Md KL

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004 NIP : 19820218 200604 2 020
 33
LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN MEI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah
1 Rumah yang dibina bulan ini 22 22 -
2
Kumulatif rumah yang dibina s.d. bulan
lalu - -

II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - -
Total SGL 6 - 20 - 9 - 14 - 7 - 5 -
Diperiksa 1 - - - - - 2 - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - 1 - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat 1 - - - - - 1 - - - - -
KK Pemakai 5 - - - - - 6 - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -

4 Total Penampungan Mata Air (PMA) 5 - 3 - 3 - 3 - 5 - 1 - 20 -

Diperiksa - - 1 - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - 1 - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - 15 - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
5 Total Hidran umum 4 - 9 - - - - - 2 - 12 - 27 -
Diperiksa - - 1 - 1 - - - - - 1 -
Memenuhi syarat - - 1 - 1 - - - - - 1 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - 11 - 23 - - - - - 1 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
6 Total PP (Captering) - - - - - - - - - - 1 - 1 -
Diperiksa - - - - - - - - - - 1 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - 1 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
7 Total Sambungan rumah perpipaan - - - - - - - - - - 150 - 150 -
Diperiksa - - - - - - - - - - 3 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - 3 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - 3 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
III Jenis JAGA : 259 - 361 - 339 - 271 - 296 - 132 - 1,658 -
1 Total Jaga Leher angsa 36 - 116 - 25 - 21 - 35 - 4 - 237 -
Diperiksa 2 - 12 - - - 9 - - - 3 -
Memenuhi syarat 2 - 12 - - - 9 - - - 3 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai 2 - 12 - - - 9 - - - 3 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Jaga Cemplung 104 - 113 - 232 - 199 - 220 - 44 - 912 -
Diperiksa 5 - 14 - 20 - 6 - - - 11 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat 5 - 14 - 20 - 6 - - - 11 -
KK Pemakai 5 - 14 - 20 - 6 - - - 11 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Jaga Plengsengan 119 - 132 - 82 - 51 - 41 - 84 - 509 -
Diperiksa 23 - - - 3 - 8 - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat 23 - - - 3 - 8 - - - - -
KK Pemakai 23 - - - 3 - 8 - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai
Jiwa Pemakai -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - -

VI SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - -
Total SPAL - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM Yapriana P. Mone,A.Md KL

NIP : 19621216 198904 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004 NIP : 19820218 200604 2 020
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN MEI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
I Total Kegiatan Pembinaan : 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - 4 -
1 Bulan ini 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - 4 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

II Sarana Yang Dibina :

1
Total Sarana Kesehatan yang ada 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - 1

a. Jumlah seluruh R.Sakit : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

b. Jumlah seluruh Puskesmas 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - 1 -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

2 Sarana Pendidikan yang ada : 2 5 3 3 3 2 18

a. Total SD/MI seluruhnya
1 2 2 2 2 2 11
Diperiksa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - 2 -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 10 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- 1- --

b. Total SMP seluruhnya 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - 1

Diperiksa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - 1 -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 10 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- 1- --

c. Total SMA/Sederajat seluruhnya

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

d. Total PT/Akademi yang ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --
 3 Depot air minum yang ada : 0 0 0 0 0 - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

4 Perkantoran yang ada : 4 1 1 1 1 1 9

Diperiksa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - 1 -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 10 00 00 00 00 00 0
1 0
0 0
0 0
0 -- -- 1
1 --
0
5 TPM/Industri rumah tangga yang
ada
0 0 0 0 0 - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

6 Pasar yang ada : 0 0 0 0 0 - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi
Tdk syarat
memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

7 Tempat Ibadah yang ada : 1 3 3 2 2 1 12

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi
Tdk syarat
memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

8 Terminal yang ada 0 0 0 0 0 - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

9 Pelabuhan yang ada 0 0 0 0 0 - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

10 Pengolahan pestisida yang ada -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

11 Hotel yang ada 0 0 0 0 0 - -

a. Hotel Berbintang : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi
Tdk syarat
memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

b. Hotel Non Berbintang : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
 a. Total Jasa boga/katering yang ada :
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

b.Total RM/Restoran yang ada : -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi
Tdk syarat
memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

c. Total Kantin yang ada -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi
Tdk syarat
memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

d. Total Depot Air Minum

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

e. Toko/Kios yang ada 1

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

13 Tempat Pembuangan Sampah (TPS)

yang ada
-
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat
Tdk memenuhi syarat 00 00 00 00 00 00 0
0 0
0 0
0 0
0 -- -- -- --

14 Salon Kecantikan yang ada -

Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

Mengetahui, Yang Melapor

Kepala Puskesmas Binaus

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S.Henukh,SKM Yapriana P. Mone,A.Md KL

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004 NIP : 19820218 200604 2 020
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN MEI 2017

BINAUS OELBUBUK KUALEU PIKA OELEKAM NEKEMUNIFETO Total

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L+P
Total Kunjungan Klinik
I Sanitasi : 1 2 - - 9 7 - - 4 1 1 - 15 10 25
1 Bulan ini 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 3

2 Kumulatif s.d. bulan lalu 1 0 0 0 9 7 0 0 3 1 1 0 14 8 22

II Asal Pasien : - 2 - - - 1 - - 1 - - - - - -
1 Datang sendiri - 2 - - - 1 - - 1 - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - -
III Jenis Pelayanan : - 3 - - - 3 - - 2 - - - 2 6 8
1 Konseling - 1 - - - 1 - - 1 - - - 1 2 3
2 Edukasi Kesehatan - 1 - - - 1 - - 1 - - - 1 2 3
3 Kunjungan rumah - 1 - - - 1 - - - - - - - 2 2
IV Jenis Penyakit/Masalah - 2 - - - 1 - - 1 - - - 1 3 4
1 GEA - - - - - - - - - - - - - - -
2 DBD - - - - - - - - - - - - - - -
3 Kecacingan - - - - - - - - - - - - - - -
4 Malaria - - - - - - - - - - - - - - -
5 Diare - 1 - - - 1 - - - - - - - 2 2
6 Ispa - - - - - - - - - - - - - - -
7 Penyakit Kulit - - - - - - - - 1 - - - 1 - 1
8 TBC - - - - - - - - - - - - - - -
9 Suspek TBC - - - - - - - - - - - - - - -
10 Infeksi Telinga - - - - - - - - - - - - - - -
11 Frambusia - 1 - - - - - - - - - - - 1 1
12 Malaria - - - - - - - - - - - - - - -
13 Klien - - - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM Yapriana P. Mone,A.Md KL

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004 NIP : 19820218 200604 2 020
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JANUARI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah
1 Rumah yang dibina bulan ini 17 48 - - 65 -
2
Kumulatif rumah yang dibina s.d.
bulan lalu - -
II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - -
Total SGL 1 - 20 - 9 - 14 - 7 - 5 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -

4 Total Penampungan Mata Air (PMA) 5 - 3 - 3 - 3 - 5 - 1 - 20 -

Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
5 Total Hidran umum 4 - 17 - - - - - 2 - 15 - 38 -
Diperiksa 3 - - - - - - - - - - 4
Memenuhi syarat 3 - - - - - - - - - - 4
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai 22 - - - - - - - - - - 63
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JANUARI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
6 Total PP (Captering) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
7 Total Sambungan rumah perpipaan - - 1 - - - - - - - - - 1 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
III Jenis JAGA : 259 - 361 - 339 - 271 - 296 - 147 - 1,673 -
1 Total Jaga Leher angsa 36 - 116 - 25 - 21 - 35 - 19 - 252 -
Diperiksa - - 19 - - - - - 4 - 19 -
Memenuhi syarat - - 1 - - - - - 4 - 18 -
Tidak Memenuhi Syarat - - 18 - - - - - - - 1 -
KK Pemakai - - 22 - - - - - 29 - 19 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Jaga Cemplung 104 - 113 - 232 - 199 - 220 - 44 - 912 -
Diperiksa - - 20 - - - - - 24 - 17 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - 20 - - - - - 24 - 17 -
KK Pemakai - - 20 - - - - - 24 - 17 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Jaga Plengsengan 119 - 132 - 82 - 51 - 41 - 84 - 509 -
Diperiksa - - - - - - - - - - 12 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - 12 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - 12 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JANUARI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
VI SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - -
Total SPAL - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JANUARI 2017

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM

NIP : 19621216 198904 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN AGUSTUS 2016

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah
1 Kumulatif
Rumah yang dibina
rumah bulan
yang ini s.d. bulan
dibina - -
2 lalu - -
II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - -
Total SGL 6 - 20 - 9 - 14 - 7 - 5 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Sumur Pompa Tangan (SPT) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Penampungan Air Hujan (PAH) - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
4 Total Penampungan Mata Air (PMA) 5 - 3 - 3 - 3 - 5 - 1 - 20 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
5 Total Hidran umum 4 - - - - - - - 2 - 12 - 18 -
Diperiksa - - - - - - - - - 1 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - 1 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - 1 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - 3 -
6 Total PP (Captering) - - - - - - - - - - 1 - 1 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
7 Total Sambungan rumah perpipaan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - 15 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - 15 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - 15 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
 Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total
No. ELEMEN DATA
Jiwa Pemakai JML - % - JML - % - JML - % - JML - % - JML - % - JML - % - JML %
- -
III Jenis JAGA : 259 - 361 - 339 - 271 - 296 - 128 - 1,654 -
1 Total Jaga Leher angsa 36 - 116 - 25 - 21 - 35 - - - 233 -
Diperiksa 19 - - - - - - - 2 - 4 -
Memenuhi syarat 12 - - - - - - - 2 - 4 -
Tidak Memenuhi Syarat 7 - - - - - - - - - - -
KK Pemakai 21 - - - - - - - 2 - 4 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Jaga Cemplung 104 - 113 - 232 - 199 - 220 - 44 - 912 -
Diperiksa - - - - - - - - 2 - 6 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - 2 - 6 -
KK Pemakai - - - - - - - - 2 - 6 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Jaga Plengsengan 119 - 132 - 82 - 51 - 41 - 84 - 509 -
Diperiksa 14 - 16 - - - - - 8 - 5 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat 12 - 16 - - - - - 8 - 5 -
KK Pemakai 14 - 16 - - - - - - - 5 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
VI SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - -
Total SPAL - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM

NIP : 19621216 198904 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 32
LAPORAN
REKAPITULASI KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS BULAN JULI TAHUN 2016
Persentase
BINAUS OELBUBUK KUALEU PIKA OELEKAM NEKEMUNIFETO Total (%)
No. ELEMEN DATA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
TOTAL RUMAH
I Total Kunjungan Rumah : 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 20 1 #DIV/0! 100.00 100.00
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 20 1 #DIV/0! 100.00 100.00
Rumah sehat 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 #DIV/0! 0.00 100.00
Rumah Tidak Sehat 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 20 0 #DIV/0! 100.00 0.00
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0.00 0.00

II Sarana Sanitasi : 0 0 0 0 0 0 18 15 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 15 9 100.00 100.00 100.00

1 Pembuangan kotoran/JAGA 0 0 0 0 0 - 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0.00 33.33 11.11
2 Penyediaan air bersih 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 0.00 66.67
3 Pembuangan sampah 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 33.33 0.00 0.00
4 Pembuangan air limbah/SPAL
0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 33.33 0.00 0.00
5 Ventilasi 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0.00 33.33 11.11
6 Lubang asap dapur 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 33.33 0.00 0.00
7 Penerangan/cahaya 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0.00 33.33 11.11

III Kualitas Lingkungan : 0 0 0 0 23 7 0 0 15 60 0 0 38 0 67 100.00 #DIV/0! 100.00

1 Bebas jentik 0 0 0 5 1 0 0 9 6 0 0 14 0 7 36.84 #DIV/0! 10.45
2 Bebas tikus 0 0 0 0 6 0 0 6 9 0 0 6 0 15 15.79 #DIV/0! 22.39
3 Kepadatan lalat 0 0 0 0 6 0 0 0 0 15 0 0 6 0 15 15.79 #DIV/0! 22.39
4 Pekarangan bersih 0 0 0 6 0 0 0 0 15 0 0 6 0 15 15.79 #DIV/0! 22.39
5 Kandang pisah-bersih 0 0 0 6 0 0 0 0 15 0 0 6 0 15 15.79 #DIV/0! 22.39
IV STBM : 0 0 0 0 0 0 0 0 45 30 0 0 45 0 30 100.00 #DIV/0! 100
1 Stop buang air besar
sembarangan 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 15 0.00 #DIV/0! 50.00
2 Cuci tangan pakai sabun 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 33.33 #DIV/0! 0.00
3 Pengelolaan air minum dan
makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 15 0.00 #DIV/0! 50.00
4 Pengelolaan sampah 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 33.33 #DIV/0! 0.00
5 pengelolaan air limbah rumah
tangga 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 15 0 0 33.33 #DIV/0! 0.00

Catatan/Keterangan : No. II : No. III : No. IV :

o tidak ada sarana 0 jika tidak ada 0 jika tidak ada
1 ada sarana tdak memenuhi syarata 2 jika ada 2 jika ada
2 Ada sarana MS

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Pengelola PL

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JULI 2016

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah
1 Rumah yang dibina bulan ini - - -
2 Kumulatif rumah yang
dibina s.d. bulan lalu - -
II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - -
Total SGL 6 - 20 - 9 - 14 - 7 - 5 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Sumur Pompa Tangan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Penampungan Air Hu - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
Total Penampungan
4 Mata Air (PMA) 5 - 3 - 3 - 3 - 5 - 1 - 20 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
5 Total Hidran umum 4 - - - 1 - - - 2 - 12 - 19 -
Diperiksa - - - - 1 - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - 1 - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
6 Total PP (Captering) - - - - 5 - - - - - 1 - 6 -
Diperiksa - - - - 5 - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - 5 - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
7 Total Sambungan rumah p - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
III Jenis JAGA : 259 - 361 - 339 - 271 - 296 - 132 - 1,658 -
1 Total Jaga Leher angsa 36 - 116 - 25 - 21 - 35 - 4 - 237 -
Diperiksa - - - - 1 - - - 1 - - -
Memenuhi syarat - - - - 1 - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - 1 - - - 1 - - -
KK Pemakai - - - - - - - - 1 - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Jaga Cemplung 104 - 113 - 232 - 199 - 220 - 44 - 912 -
Diperiksa - - - - 4 - - - 10 - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - 4 - - - 10 - - -
KK Pemakai - - - - 4 - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Jaga Plengsengan 119 - 132 - 82 - 51 - 41 - 84 - 509 -
Diperiksa - - - - 1 - - - 4 - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - 1 - - - 4 - - -
KK Pemakai - - - - 1 - - - 4 - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
VI SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - -
Total SPAL - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM

NIP : 19621216 198904 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JULI 2016

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
I Total Kegiatan Pembinaan : 1 - - - 2 - - - - - 1 - 4 -
1 Bulan ini 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 4 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
II Sarana Yang Dibina :
1
Total Sarana Kesehatan yang
ada - - - - - - - - - - - - -
a. Jumlah seluruh R.Sakit : - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
b. Jumlah seluruh Puskesmas - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
2 Sarana Pendidikan yang ada : 2 5 3 3 3 2 18
a. Total SD/MI seluruhnya 1 2 2 2 2 2
Diperiksa 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
b. Total SMP seluruhnya 1 - - - - - - - - - - -
Diperiksa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Memenuhi syarat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
c. Total SMA/Sederajat
seluruhnya - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
d. Total PT/Akademi yang ada - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
3 Depot air minum yang ada : - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
4 Perkantoran yang ada : 4 1 1 1 1 1 9
Diperiksa 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 -
Tdk memenuhi syarat -0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
5 TPM/Industri rumah tangga - - - - - - -
yang ada
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
6 Pasar yang ada : - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JULI 2016

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
I Total Kegiatan Pembinaan : 1 - - - 2 - - - - - 1 - 4 -
1 Bulan ini 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 4 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
7 Tempat Ibadah yang ada : 1 3 3 2 2 1 12
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
8 Terminal yang ada - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
9 Pelabuhan yang ada - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
10 Pengolahan pestisida yang ada -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
11 Hotel yang ada - - - - - - -
a. Hotel Berbintang : - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
b. Hotel Non Berbintang : - - - - - - - - - - - -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
12 TPM yang diperiksa -
a. Total Jasa boga/katering yang ada :
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
b.Total RM/Restoran yang ada : -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
c. Total Kantin yang ada -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
d. Total Depot Air Minum
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
e. Toko/Kios yang ada 1
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN ISNSPEKSI TTU DAN TPM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JULI 2016

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
I Total Kegiatan Pembinaan : 1 - - - 2 - - - - - 1 - 4 -
1 Bulan ini 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 4 -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
13 Tempat Pembuangan Sampah
(TPS) yang ada
-
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
14 Salon Kecantikan yang ada -
Diperiksa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -
Tdk memenuhi syarat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - -

Mengetahui, Yang Melapor

Kepala Puskesmas Binaus

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S.Henukh,SKM

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN KLINIK SANITASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN JULI 2016

BINAUS OELBUBUK KUALEU PIKA OELEKAM NEKEMUNIFETO Total

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L+P
Total Kunjungan Klinik
I Sanitasi : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Kumulatif s.d. bulan lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri - - - - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - -
III Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - -
1 Konseling - - - - - - - - - - - -
2 Edukasi Kesehatan - - - - - - - - - - - -
3 Kunjungan rumah - - - - - - - - - - - -
IV Jenis Penyakit/Masalah - - - - - - - - - - - - - - -
1 GEA - - - - - - - - - - - -
2 DBD - - - - - - - - - - - -
3 Kecacingan - - - - - - - - - - - -
4 Malaria - - - - - - - - - - - -
5 Diare - - - - - - - - - - - -
6 Ispa - - - - - - - - - - - -
7 Penyakit Kulit - - - - - - - - - - - -
8 TBC - - - - - - - - - - - -
9 Suspek TBC - - - - - - - - - - - -
10 Infeksi Telinga - - - - - - - - - - - -
11 Asma - - - - - - - - - - - -
12 Malaria - - - - - - - - - - - -
13 Klien - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM

NIP : 19621216 198409 2 003 NIP : 19790901 200112 2 004
 33
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN INSPEKSI RUMAH SEHAT DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS BINAUS KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN APRIL 2016

Binaus Oelbubuk Kualeu Pika Oelekam Nekemunifeto Total

No. ELEMEN DATA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
I Jumlah seluruh rumah
Kumulatif rumah yang dibina
1 Rumah yang
s.d. bulan laludibina bulan ini 22 22- --
2
II Jenis SAB : - - - - - - - - - - - -
Total SGL 6 - 20 - 9 - 14 - 7 - 5 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Sumur Pompa Tangan (S - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Penampungan Air Hujan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
Total Penampungan Mata Air
4 (PMA) 5 - 3 - 3 - 3 - 5 - 1 - 20 -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
5 Total Hidran umum 4 - - - - - - - 2 - 12 - 18 -
Diperiksa - - 1 - - - - - - - 3 -
Memenuhi syarat - - 1 - - - - - - - 3 -
 Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - 10 - - - - - - - 3 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
6 Total PP (Captering) - - - - - - - - - - 1 - 1 -
Diperiksa - - - - - - - - - - 1 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - 1 -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
 Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
7 Total Sambungan rumah perp - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
8 Air Kemasan - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai
Jiwa Pemakai -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
- -
III Jenis JAGA : 259 - 361 - 339 - 271 - 296 - 132 - 1,658 -
1 Total Jaga Leher angsa 36 - 116 - 25 - 21 - 35 - 4 - 237 -
Diperiksa - - 3 - - - 6 - - - 4 -
Memenuhi syarat - - 2 - - - 6 - - - 4 -
Tidak Memenuhi Syarat - - 1 - - - - - - - 4 -
KK Pemakai - - 3 - - - 6 - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -
2 Total Jaga Cemplung 104 - 113 - 232 - 199 - 220 - 44 - 912 -
Diperiksa - - 1 - - - 28 - - - 9 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - 1 - - - 28 - - - 9 -
KK Pemakai - - 1 - - - 28 - - - 9 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
3 Total Jaga Plengsengan 119 - 132 - 82 - 51 - 41 - 84 - 509 -
Diperiksa - - 16 - - - 3 - - - 6 -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - 6 -
Tidak Memenuhi Syarat - - 16 - - - 3 - - - - -
KK Pemakai - - 16 - - - 3 - - - 6 -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - - - -
4 Lain-lain - - - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai
Jiwa Pemakai -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - -
VI SPAL Diperiksa : - - - - - - - - - - - -
Total SPAL - - - - - - - - - - - -
Diperiksa - - - - - - - - - - - -
Memenuhi syarat - - - - - - - - - - - -
Tidak Memenuhi Syarat - - - - - - - - - - - -
KK Pemakai - - - - - - - - - - - -
Jiwa Pemakai - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Binaus Yang Melapor

Cornelia E.R Ataupah Semirodia S. Henukh,SKM

 LAPORAN LB1 DESA NEKE
Desa : NEKE
Kecamatan : Mollo Tengah Bulan : November
Kabupaten : Timor Tengah Selatan Tahun 2022
JUMLAH PENDERITA
TOTAL
No NAMA DIAGNOSA 1bl-<1 th 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69 >70th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Sekunder Infeksi
2 Vulnus Lacerasi
3 Febris
4 Dermatitis Aptopik
5 Scabies
6 Dermatitis Alergi
7 ISPA
8 Chepalgia
9 Batuk
10 Myalgia
11 Anemi
12 Dyspepsia
13 Urticaria
14 Rhinitis
15 Diare
16 Caries Dentis
17 Tinea Cruris
18 Ginggivitis
19 Conjungtivitis

Neke,25 november 2022

Tenaga Kesehatan Desa

Yohanis H ome S.Kep,.Ners

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMlNTAAN OBAT (LPLPO)
FASYANKES POLINDES NEKE LAPORAN BULAN NOVEMBER 2022
DESA NEKE PERMINTAAN BULAN : DESEMBER 2 2022
KECAMATAN : MOLLO TENGAH
KABUPATEN : TIMOR TENGAH SELATAN
PROVlNSl : NUSA TENGGARA TIMUR

Stok Sisa
No Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Dilayani Keterangan
Awal Stok
1 Abocath no. 18 pcs
2 Abocath no. 20 pcs
3 Abocath no. 22 pcs
4 Abocath no. 24 pcs
5 Ambroxol 30 mg tablet
6 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet
7 Amoksisilin kaplet 250 mg kapsul
8 Antasida DOEN Tablet tablet
9 Antasida DOEN Susp. botol
10 Asam Folad tablet
11 Asam mefenamat 500 mg kaplet
12 Bacytracin salaf kulit tube
13 Bedak Salicyl bungkus
14 Betamethasone Salaf Kulit tube
15 Calcium Lactate 500 mg tablet
16 Cairan Infus Dextrose 5 % botol
17 Cairan Infus NaCl 0,9 % steril Botol 500 ml
18 Cairan Infus RL botol
19 Cetirizine 10 mg kapsul
20 Chloramfenikol salaf Mata 1 % tube
21 Chloramfenikol salaf Kulit 2 % tube
22 Chrom Catgut usp 2/0 EP 3.5 set
23 Cotrimoksazole 480 mg tablet
24 Cotrimoksazole Susp. botol
25 Chlorphenamine Maleate 4 mg tablet
26 Depo + Dispo ( KB Suntik 3 Bln ) vial
27 Dispo 3 cc pcs
28 Etanol 7 % botol
29 Garam Oralit untuk 200 ml sachet
30 Glyceryl Guaiacolate 100 mg tablet
31 Handscone ( no. 7 - 6 1/2 ) pcs
32 Hydrocortisone Salaf Kulit tube
33 Ibuprofen 200 mg tablet
34 Ibuprofen 400 mg tablet
35 Infus set Makro set
36 Infus set Mikro set
37 Kapas bungkus
38 Kasa Roll 4 m x 10 cm rol
39 KB Implant ( paket ) paket
40 Ketokonazole Salaf Kulit tube
41 Lidocain hcl ampul
42 Masker pcs
43 Metronidazole 500 mg tablet
44 Oxitetracyclin Salaf Mata Tube
45 Parasetamol 500 mg tablet
46 Parasetamol Susp. 120 mg/5 ml Botol 60 ml
47 Penjepit Tali Pusat pcs
48 Povidon Iodium 60 ml botol
49 Ranitidine 150 mg tablet
50 Rivanol botol
51 Safety Box box
 52 Salaf Kulit 2-4 pot
53 Salaf Kulit 3-6 pot
54 SF tablet
55 Silk Usp 3/0 EP 2 set
56 Underpad pcs
57 Vitamin B. Compleks tablet
58 Vitamin B1 tablet
59 Vitamin B6 tablet 10 mg tablet
60 Vitamin B 12 tablet
61 Vitamin C tablet 50 mg tablet
62 Zink 20 mg tablet
63 Clip Obat pack
64 Pot Sputum Pot
65 Kasa 16 x 16 Dos

Jumlah Resep Cara Pembayaran / Jumlah Kunjungan

Sumber / Asal Resep Jenis Asuransi
L P L+P L P L+P
*K I A - Anak / M T B S *A S K E S
*K I A - Ibu *B P J S
*K B *GRATIS
*Poli Gigi *JAMKESMAS
*Poli Umum *K I S
*Unit Gawat Darurat *UMUM
JUMLAH TOTAL JUMLAH TOTAL

Neke 25 november 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Binaus Petugas Farmasi Tenaga Kesehatan Desa

Semirodia S. Henukh, SKM Ningsih, A.Md Farm Yohanis H ome S.Kep,.Ners

NIP : 19790901 200112 2 004 Nip. 19820223 200604 2 024
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEMATIAN DI POLINDES NEKE
DESA NEKE KECAMATAN MOLLO TENGAH BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

NEKE TOTAL
No. ELEMEN DATA
L P L+P
I Total Kematian :
Bulan ini :
Kumulatif s.d. bulan ini :
Kumulatif s.d. bulan lalu
II Kematian Menurut Kel :
0 - 28 hr
29 hr - < 1 tahun
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun

Kematian Bumil (Kel. umur & Sebab kematian ada pada rekapitulasi
ibu hamil) Ibu Bersalin(Kel. umur & Sebab kematian ada pada
Kematian
rekapitulasi
Kematian Ibu bulin & nifas)
Nifas :
(Kel. umur & Sebab kematian ada pada
rekapitulasi ibu hamil) :
b. Sebab Kematian (Umum) :
Malaria
Diare
TB. Paru
DBD
Sakit akut/mendadak
Sakit lama/kronis
Kecelakaan ( LAKALANTAS )
Asma
Stroke
Lumpuh
Kanker Hati
Hipertensi
Hepatitis
Ca Usus
Kanker Mamae
Manula
Ca Kolon
Pneumonia Berat
Ca Lidah
VI Autopsi Verbal (AV ) :
Dilakukan AV
Tidak dilakukan AV
VII Asal Pasien :
Laporan Kepolisian/TNI
Masyarakat
Lain-lain ( RSUD SOE )

Neke 25 november 2022

Tenega kesehatan desa Neke

Yohanis H ome S.kep,.Ners