PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN MOLLO TENGAH

DESA NEKEMUNIFETO

Nekemunifeto, 25 Oktober 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 Jepitan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth Kepala Desa Nekemunifeto
Kontrak
Di-
Nekemunifeto

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Delfinti Neonufa, Amd. Keb

Tempat / tanggal lahir : Nusa, 01 September 1995
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Tenaga Kesehatan Desa (Bidan)
Tempat tugas : Desa Nekemunifeto

Sehubung dengan berakhirnya masa kontrak kerja Tenaga Kesehatan Desa di Desa Nekemunifeto,
kecamatan Mollo Tengah pada bulan Desember 2022, maka dengan ini saya mengajukan
permohonan perpanjangan kontrak kerja sebagai Tenaga Kesehatan Desa di Desa Nekemunifeto,
Kecamatan Mollo Tengah masa bakti 1 Januari 2023 – 31 Desember 2023 di Desa Nekemunifeto,
Kecamatan Mollo Tengah. Sebagai bahan pertimbangan saya Lampirkan :

1. Surat Permohonan perpanjangan kontrak

2. Fotocopy Ijasah Terakhir
3. Fotocopy transkip nilai
4. Fotokopy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopy Surat Ijin Praktik – Bidan (SIP-B)
6. Fotocopy KTP
7. Fotocopy Kartu Keluarga
8. Pas photo 4x6
9. Surat pernyataan bekerja sama dengan Kepala Desa
10. Surat pernyataan tinggal menetap di desa

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang menyatakan,

Delfianti Neonufa, Amd. Keb