LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG KABUPATEN BANYUMAS

MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Jalan. KH. Toyyib No. 10 RT 05 RW 05 Cilongok Telp. (0281) 656073
Email : MIMA_1Cilongok@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 279/MI.Mrf./31.03/5/A/V/2017

Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas menugaskan:

Nama : Heru Suroso

NIP :-
Tempat, Tgl/ Lahir : Banyumas, 23 Agustus 1986
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI Ma’arif NU 1 Cilongok
Unit Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas

Untuk melaksanakan presentasi dalam rangka Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) tahun
ajaran 2017/2018 yang dilaksanakan pada:

Hari : Sabtu,
Tanggal : 6 Mei 2017
Tempat : TK Diponegoro 86 Pernasidi

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Cilongok, 6 Mei 2017

KepalaMI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NIP. 19730416 200710 2 004

Tembusan Yth:
Pengawas Pendidikan Madrasah;
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN AGAMA Lembar ke : I/ II/ III/ IV

MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK Kode Nomor :
KEC. CILONGOK KAB. BANYUMAS Nomor :
279/MI.Mrf./31.03/5/A/V/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala Madrasah Nur Maulida, S.Pd.I

2. Nama/ NIP Pegawai yang Heru Suroso
melaksanakan perjalanan dinas NIP.-
3. a. Pangkat dan Golongan a. –
b. Jabatan/ Instansi b. Guru/ MI Ma’arif NU 1 Cilongok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud perjalanan dinas Presentasi PPDB 2017/2018
5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil
6. a. Tempat Berangkat a. Cilongok
b. Tempat Tujuan b. Desa Pernasidi Kec. Cilongok
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 6 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di c. 6 Mei 2017
tempat baru
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. Dias Margiati, S.Pd.I
2. Fatkhudin
3. Siti Khafsoh , S.Pd.I
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Kantor Kementrian Agama Kab. Banyumas
b. Akun b. DIPA Kankemenag Kab. Banyumas Tahun
2015 Nomor: 025.04.2.4117422/2015
tanggal 14 Nopember 2014 Kode Kegiatan
2129.011.001.046.C.521219
10. Keterangan lain –lain

Dikeluarkan di : Cilongok
Pada tanggal : 6 Mei 2017
KepalaMI Ma’arif NU 1 Cilongok

NUR MAULIDAH, S.Pd.I

NIP. 19730416 200710 2 004
 MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK KEC. CILONGOK
KANKEMENAG KABUPATEN BANYUMAS
Berangkat dari : Cilongok
Ke : Desa Pernasidi
Pada Tanggal : 6 Mei 2017
Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Nur Maulidah, S.Pd.I

NIP. 19730416 200710 2 004

I. Tiba di : Desa Pernasidi Berangkat dari : Desa Pernasidi

Pada Tanggal : 6 Mei 2017 Ke : Cilongok
Pada tanggal: 6 Mei 2017
Kepala
Kepala

Drs. Mashudi, M.Ag.

NIP. 196404101992031002
NIP. 196404101992031002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba di : MI Ma’arif NU 1 Cilongok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 6 Mei 2017 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok Bendahara BOS

Nur Maulidah, S.Pd.I Dias Margiati, S.Pd.I

NIP. 19730416 200710 2 004 NIP. -

IV. Catatan lain – lain

V. PERHATIAN :
Kepala Madrasah yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

n.b : lembar ini di cetak pada balik lembar SPD (jadi satu)
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG KABUPATEN BANYUMAS

MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
KECAMATAN CILONGOK KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jl KH Toyyib No. 10 Cilongok Kec cilongok Banyumas Telp (0281)7638462

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Heru Suroso

NIP : -

Jabatan : Guru

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor 279/MI.Mrf./31.03/5/A/V/2017 tanggal 6

Mei 2017 tentang kegiatan “Presentasi PPDB 2017/2018”,dengan ini kami menyatakan dengan
sesunguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi;

N0 Uraian Jumlah (Rp)

1 Biaya Transport kendaraan umum pergi ke Desa
Pernasidi tanggal 6 Mei 2017/pulang ke Cilongok
tanggal 6 Mei 2017
2
Uang Saku/Makan
Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cilongok, 6 Mei 2017

Mengetahui/Menyetujui Pegawai
Kepala Madrasah yang melakukan perjalanan dinas,

Nur Maulidah, S.Pd.I Heru Suroso

NIP. 19730416 200710 2 004 NIP.
 RISALAH TUGAS PERJALANAN DINAS

Tanggal : 6 Mei 2017

Tempat : TK Diponegoro 86 Pernasidi
Acara : Presentasi PPDB 2017/2018
Pegawai Yang Bertugas : Heru Suroso

A Dasar
.
1. Surat Tugas Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok Kec. Cilongok
279/MI.Mrf./31.03/5/A/V/2017 tanggal 6 Mei 2017 tentang kegiatan “Presentasi
PPDB 2017/2018”Hal Surat Perjalanan Dinas.

A Hasil
.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Cilongok, 6 Mei 2017

Mengetahui/Menyetujui Pegawai
Kepala Madrasah yang melakukan perjalanan dinas,

Nur Maulidah, S.Pd.I Heru Suroso

NIP. 19730416 200710 2 004 NIP.