PROGRAM TB NASIONAL TB.

06
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan …………………… Tahun ………..

Bila di-
Tanggal diagnosis
No. Tanggal
Nama Tanggal Pengirima No TB, Tulis
Identita Hasil Hasil No Kete-
Tangga Lengkap Umur Alamat Pengambilan n Sediaan Reg Tanggal Statu
s Diperole Pemeriksaan Reg rang-
No l Tersangka Lengkap Dahak Dahak ke Lab Pembuatan s HIV
Sediaan h ART an
didaftar Pasien Lab Kartu
Dahak TB.01
L P A B C A B C
(13 (14 (15 (18) (19) (20)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (16) (17)
) ) )

Catatan:
1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Poli paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk
dahak sewaktu kedua.
9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.