Disusun oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh: No. Registrasi : F.12.11.00.

01
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN Status Rev. :0
Tanggal : 07 Nopember 2014
PROGRAM PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
PT. Sutrakabel Intimandiri HSE Officer MR Direktur Halaman : 1/1

Tahun :
*referensi yang paling relevan
No Karakteristik Kunci Titik Ukur Pelaksana Frekuensi Dokumentasi Rencana Pengukuran dan Pemantauan
kategori Sub kategori Parameter Batasan Referensi* Spesifik Pelaksanaan Pelaksanaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PROGRAM PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
Tahun : 2014
*referensi yang paling relevan

No Karakteristik Titik Ukur Pelaksana Frekuensi

Kunci
kategori Sub kategori Parameter Batasan
Referensi* Spesifik Pelaksanaan

A. Indikator Eksternal Lingkungan

A.1 Udara Ambie Sesuai
Perda Jabar
Peraturan
No 11 tahun HRD 6 Bulanan
2006

A.2 Kebisingan Sesuai Area

Peraturan Kep MenLH Genset;
No. 48 Workshop; HRD 6 Bulanan
tahun 1996 Supporting
Produksi
A.3 Emisi Forklift Sesuai Permen LH
Seluruh
Peraturan No. 05 HRD 6 Bulanan
Forklift Fuel
tahun 2006
A.4 Emisi Kendar Sesuai Permen LH
Seluruh
Peraturan No. 05 HRD 6 Bulanan
Kendaraan
tahun 2006
A.5 Emisi Genset Sesuai Kep MenLH
Seluruh
Peraturan No. 13 HRD 6 Bulanan
Genset
tahun 1995
A.6 Air Limbah In Sesuai Output HRD
Kep Gub Harian
Peraturan WWTP
Jabar No.
06 tahun
1999 Bulanan

A.7 Air Limbah D Sesuai

Perda Jabar
Peraturan Output
No. 3 Tahun HRD 6 Bulanan
Toilet
2004

A.8 Air Bersih Sesuai Permenkes

Semua
Peraturan No. 416 HRD 6 Bulanan
Sumur
tahun 1990
A.9 Air Minum Sesuai Permenkes Air hasil
Peraturan No. 492 masak; Air HRD 1 Tahunan
tahun 2010 Kemasan
A.10 Pencahayaan Sesuai
Kepmenkes
Peraturan Semua
No. 1405 HRD 6 Bulanan
Ruangan
tahun 2002

B Indikator Kinerja Manajemen

 Pemenuhan Persen 100 %
B.1.1 Daftar PPL Semua Area P2k3l Tahunan
Peraturan Pemenuhan
dan Persyaratan (PPL)
B.1.2 Pelaporan U Pelaksanaa 2 x
Dokumen
n Pelaporan Semua Area HRD 6 bulanan
UKL/UPL

B.2 Pencapaian Obyektif dan T Persen % Obyektf dan

Semua Area MR Bulanan
Pencapaian Target Area

B.3 Pemenuhan Operational Control

B.3.1 Inspeksi Ter Pelaksanaa 100 % Prosedur
n Inspeksi Semua Area P2K3L Bulanan
LK3

B.3.2 Inspeksi Alat Pelaksanaa 100 % Prosedur

n Keadaan Semua Area P2K3L Bulanan
Darurat
Keadaan Darurat

B.4 Sistem Manajemen LK3

B.4.1 Dokumentasi Tingkat 100 % Audit Seluruh
Tim Audit 6 Bulanan
Pemenuhan Dokumen Area

B.4.2 Implementasi Tingkat 100 % Audit

Seluruh
Pemenuhan Implementa Tim Audit 6 Bulanan
Area
si

B.5 Kinerja LK3

B.5.1 Kasus KecelakaanJumlah Kec. kasus NA Semua Area All Division Bulanan
Kerja
B.5.2 Tingkat Sakit Jumlah kasus Semua
NA HRD Tahunan
Sakit Karyawan
B.5.3 Kasus Pencemaran Jumlah kasus
Pencemara
NA Semua Area HRD 6 Bulanan
n
 Dibuat

Tanggal

Dokumentas
i Rencana Pengukuran dan Pemantauan
Pelaksanaa
n 1 2 3 4 5 6 7 8
PLAN
Hasil
Laboratoriu
m

Hasil
Laboratoriu
m

Hasil
Laboratoriu
m
Hasil
Laboratoriu
m
Hasil
Laboratoriu
m
Laporan
Harian
Hasil
Laboratoriu
m

Hasil
Laboratoriu
m

Hasil
Laboratoriu
m
Hasil
Laboratoriu
m
Laporan
Inspeksi
Pencehayaa
n
 Evaluasi PLAN
Pemenuhan
AKTL
PLAN
Laporan
UKL/UPL

AKTL

Review PLAN
Obyektif
AKTL

PLAN
Laporan
Inspeksi

AKTL
PLAN
Laporan
Inspeksi

AKTL

Laporan PLAN
Hasil Audit
AKTL
PLAN
Laporan
Hasil Audit

AKTL

Laporan
Sasaran PLAN
Mutu & LK3 AKTL
Laporan
PLAN
Medical
Check up AKTL
Laporan PLAN
Pemantaua
n
Lingkungan
AKTL
Disetujui

9 10 11 12
 PROGRAM PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN
Tahun : 2019
*referensi yang paling relevan F.12.11.00.01
No Karakteristik Kunci Titik Ukur Pelaksana Frekuensi Dokumentasi Rencana Pengukuran dan Pemantauan
kategori Sub kategori Parameter Batasan Referensi* Spesifik Pelaksanaan Pelaksanaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Indikator Eksternal Lingkungan PLAN √ √
Sesuai Peraturan AKTL
Perda Jabar No 11
Area Belakang MV ; Depan
A.1 Udara Ambien tahun 2006/ Permenaker HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
Pos Security
No 11 Tahun 2013

Sesuai Peraturan Area Belakang MV ; AKTL

Kep MenLH No. 48
Kebisingan Ambient & Lingkungan Warga ;
A.2 tahun 1996/ Permenaker HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
Lingkungan Kerja Produksi Assembling /
No 11 Tahun 2013
Produksi MV-HV
Sesuai Peraturan AKTL
Getaran Lingkungan :
tembok batas utara ,
Permenaker No 11 tembok batas selatan,
A.3 Getaran HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
Tahun 2013 tembok batas timur ;
Getaran Alat : mesin
gurinda tangan/ bor tangan

Sesuai Peraturan Permen LH No. 05 tahun AKTL

A.4 Emisi Forklift Seluruh Forklift Fuel HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
2006
Sesuai Peraturan Permen LH No. 05 tahun AKTL
A.5 Emisi Kendaraan Seluruh Kendaraan HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
2006
Sesuai Peraturan Kep MenLH No. 13 AKTL
A.6 Emisi Genset Seluruh Genset HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
tahun 1995
Sesuai Peraturan Kep MenLH No. 13 AKTL
A.7 Cerobong Peleburan Cerobong Peleburan HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
tahun 1996
Sesuai Peraturan Perda Jabar No. 3 AKTL
A.8 Air Limbah Domestik Output Toilet HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
Tahun 2004
Sesuai Peraturan Permenkes No. 416 AKTL
A.9 Air Bersih Semua Sumur HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
tahun 1990
Sesuai Peraturan Permenkes No. 492 Air hasil masak; Air AKTL
A.10 Air Minum HRD 1 Tahunan Hasil Laboratorium
tahun 2010 Kemasan
Sesuai Peraturan Kepmenkes No. 1405 AKTL
A.11 Pencahayaan Semua Ruangan HRD 6 Bulanan Hasil Laboratorium
tahun 2002
Sesuai Peraturan Permenaker No 11 AKTL
A.12 Faktor Kimia Produksi PVC & XLPE HRD 3 tahunan Hasil Laboratorium
Tahun 2013
Sesuai Peraturan Permenaker No 11 AKTL
A.13 ISBB Semua Ruangan HRD 3 tahunan Hasil Laboratorium
Tahun 2013
B. Indikator Kinerja Manajemen
Daftar PPL Semua Area HSE Tahunan Evaluasi Pemenuhan √ √
B.1.1 Pemenuhan Peraturan Persen Pemenuhan 100 % PLAN
dan Persyaratan (PPL) AKTL
Pelaksanaan Pelaporan 2 x Dokumen UKL/UPL Semua Area HRD 6 bulanan Laporan UKL/UPL PLAN
B.1.2 Pelaporan UKL/UPL
AKTL
Persen Pencapaian % Obyektf dan Target Area Semua Area MR Bulanan Review Obyektif PLAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B.2 Pencapaian Obyektif dan Target
 No Karakteristik Kunci Titik Ukur Pelaksana Frekuensi Dokumentasi Rencana Pengukuran dan Pemantauan
kategori Sub kategori Parameter Batasan Referensi* Spesifik Pelaksanaan Pelaksanaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
B.2 Pencapaian Obyektif dan Target
AKTL
B.3 Pemenuhan Operational Control
Pelaksanaan 100 % Prosedur Inspeksi LK3 Semua Area P2K3L Bulanan Laporan Inspeksi PLAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B.3.1 Inspeksi Terencana
AKTL
Pelaksanaan 100 % Prosedur Keadaan PLAN
Inspeksi Alat Keadaan Semua Area P2K3L Bulanan Laporan Inspeksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B.3.2 Darurat
Darurat
AKTL
B.4 Sistem Manajemen LK3
Tingkat Pemenuhan 100 % Audit Dokumen Seluruh Area Tim Audit 6 Bulanan Laporan Hasil Audit PLAN √ √
B.4.1 Dokumentasi
AKTL
Tingkat Pemenuhan 100 % Audit Implementasi Seluruh Area Tim Audit 6 Bulanan Laporan Hasil Audit PLAN √ √
B.4.2 Implementasi
AKTL
B.5 Kinerja LK3
kasus Laporan Sasaran Mutu & PLAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B.5.1 Kasus Kecelakaan Jumlah Kec. Kerja NA Semua Area All Division Bulanan
LK3 AKTL
kasus Laporan Medical Check PLAN √
B.5.2 Tingkat Sakit Jumlah Sakit NA Semua Karyawan HRD Tahunan
up AKTL
Laporan Pemantauan PLAN √
B.5.3 Kasus Pencemaran Jumlah Pencemaran kasus NA Semua Area HRD 6 Bulanan
Lingkungan AKTL