TINJAUAN KASUS
No. Register : 09 04 78
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
b. Identitas penanggung
27
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : PNS
2. Riwayat kesehatan
kuning, mual.
28
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Klien pernah dirawat di RS. Dadi dengan operasi tonsilitis tahun 1981.
a) Kronis : Amandel
Genogram 3 generasi
11th 7 th 5 th 4 bl
29
Keterangan
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
a. Orang tua dari ibu meninggal pada usia lanjut tidak diketahui
b. Kakek dari bapak meninggal pada usia lanjut tidak diketahui penyebabnya
oleh klien.
klien.
3. Pemeriksaan fisik
T : 100/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 360 C
P : 20 x/menit
30
d. Kulit
2) Turgor lembab
e. Kepala
1) Rambut
Inspeksi :
Palpasi
Inspeksi :
luka.
Palpasi :
31
- Benjolan tidak ada
f. Muka
Inspeksi :
Palpasi :
g. Mata
Inspeksi :
- Sklera kuning
cahaya.
Palpasi :
32
h. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
frontalis
i. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
j. Mulut
Inspeksi :
33
- Bibir kering
Palpasi :
k. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
l. Ketiak
Inspeksi :
Palpasi :
34
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
n. Abdomen
Inspeksi :
- Kulit licin/mengkilat
- Tampak tegang
35
- Tidak ada bekas luka
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi :
36
- Nampak simetris kiri dan kanan
lahan
Palpasi :
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi :
Palpasi :
37
4. Pola kegiatan sehari-hari
a. Nutrisi
1) Kebiasaan
sayur
- Minuman : Sirup
ABC
makan kurang
38
- Intake cairan infus Asering : Dextrose 5 % 1 : 1
b. Eliminasi
1) BAK
a) Kebiasaan
- Bau : pesing
2) BAB
a) Kebiasaan
- Warna : Kuning
39
- Konsistensi : Keras
1) Sebelum sakit :
rumah tangga
2) Setelah sakit :
di tempat tidur
aktivitas sehari-hari.
1) Sebelum sakit
2) Setelah sakit
40
- Tidur malam jam 22.00 s.d jam 05.00 (6 jam)
e. Personal hygiene
1) Kebiasaan
41
b. Ekspresi wajah agak murung
7. Kesehatan sosial
8. Kegiatan keagamaan
a. Kebiasaan
a. Perawatan
1) Istirahat baring
3) Hepatofalk 3 x 1 tablet
42
5) Imreg 2 x 1 tablet
Laboratorium darah :
1,1
1,1
0,30
< 20
II : 107 mm
B. Klasifikasi Data
Data subyektif
43
- Klien mengeluh nafsu makan kurang.
yang diberikan.
- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah sakit.
- Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh keluarga tiap 3 hari sekali.
- Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk di rumah sakit.
Data obyektif
- Sklera kuning
- Hasil laboratorium :
44
Creatinin darah 0,42 mg/dl
- Tanda-tanda vital :
C. Analisa Data
45
NO DATA PENYEBAB MASALAH
sakit bertambah bila makan dan
minum banyak Pengeluaran mediator
- Klien mengatakan kimia (bradikinin,
nyeri dirasakan hilang timbul. histamin, serotonin) dari
DO : sel yang rusak
- Skala nyeri sedang
(nilai 4) Merangsang ujung-ujung
- Nyeri tekan pada saraf nyeri
perut kanan atas
- Ekspresi wajah Spinothalamic lateral
meringis bila timbul nyeri.
- Perut nampak Corteks cerebri
kembung
- USG kesan
Nyeri dipersepsikan
hepatomegali
- Sklera kuning
- Perkusi pekak pada
daerah hepar
- Perut nampak tegang
2. - Tanda-tanda vital : Gangguan
Kerusakan hati menye-
T : 100/70 mmHg pemenuhan
babkan berkurangnya
N : 88 x/menit nutrisi ku-
jumlah bilirubin direk,
S : 36,40 C rang dari ke-
duodenum menjadi asam
P : 20x/menit butuhan.
Mengiritasi duodenum
DS :
- Klien mengeluh
Impuls iritatif ke otak
nafsu makan kurang.
46
NO DATA PENYEBAB MASALAH
- Klien mengeluh
mual Merangsang medula
- Keluarga vomiting centre
mengatakan porsi makan dihabiskan
hanya 3 – 4 sendok dari porsi yang Mual muntah, anoreksia
diberikan.
DO : Intake tidak adekuat
- Porsi makan tidak
dihabiskan (3/4 porsi) Nutrisi kurang dari
- Berat badan turun 4 kebutuhan
kg selama sakit (dari 60 kg menjadi
56 kg)
3. - Hasil laboratorium : Proses peradangan pada Aktivitas
Creatinin darah 0,42 mg/dl hati intolerans
Bilirubin total 15,69 gr/dl
Bilirubin direkt 9,29 mg/dl
Penurunan penyimpanan
SGOT 937 u/L
glukosa pada hati
SGPT 419 u/L
Penurunan cadangan
energi
Kelemahan
DS :
- Klien mengatakan
Aktivitas terganggu
tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
- Keluarga
mengatakan kebutuhan klien dibantu
47
NO DATA PENYEBAB MASALAH
4. di tempat tidur. Gangguan
DO : Proses peradangan pada pemenuhan
- Keadaan umum hati kebutuhan
lemah personal hy-
- Klien terapi bedrest Penurunan penyimpanan giene.
- Kebutuhan klien glukosa pada hati
dilayani di tempat tidur.
- TTV : Penurunan cadangan
TD : 100/70 mmHg energi
N : 88 x/menit
0
S : 36,4 C Kelemahan
P : 20x/menit
Gangguan pemenuhan
DS : kebutuhan personal
- Keluarga klien hygiene
mengatakan kebutuhan dilayani di
tempat tidur
- Keluarga
mengatakan klien tidak pernah mandi
sejak masuk rumah sakit.
- Keluarga
mengatakan klien hanya dilap basah
oleh keluarga tiap 3 hari sekali.
- Klien mengatakan
belum pernah cuci rambut sejak
masuk di rumah sakit.
- Klien mengatakan
kadang-kadang gosok gigi.
48
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DO :
- Keadaan klien
nampak kotor
- Rambut nampak
kusut
- Muka klien nampak
kusam
- Mulut klien nampak
kotor dan berbau.
DS :
DO :
- Sklera kuning
49
- Perkusi pekak pada daerah hepar
- Tanda-tanda vital :
T : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,40 C
P : 20x/menit
DS :
DO :
- Hasil laboratorium :
50
Bilirubin direkt 9,29 mg/dl
dengan :
DS :
DO :
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,40 C
P : 20x/menit
DS :
51
- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah
sakit.
hari sekali.
rumah sakit.
DO :
52