SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : LIA SALVIA SYAHMALLUDDIN
Tempat dan tanggal lahir : PERCUT, 05 OKTOBER 1992
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Dusun I Desa percut, kecamatan percut sei tuan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 ( dua ) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pagawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatauan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

PERCUT, 14 NOVEMBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

LIA SALVIA SYAHMALLUDDIN

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : LIA SALVIA SYAHMALLUDDIN
Tempat dan Tanggal lahir : PERCUT, 05 OKTOBER 1992
Pendidikan : DOKTER UMUM
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Unit Kerja : PUSKESMAS PERBAUNGAN KEC. PERBAUNGAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya di angkat menjadi Calon
Pegawai Negri Sipil (CPNS) Kabupaten Serdang Bedagai, saya tidak akan mengajukan
pindah dari Kabupaten Serdang Bedagai selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal
pengangkatan sebagai PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan.

PERCUT, 14 NOVEMBER 2019

Yang Membuat Pernyataan,

LIA SALVIA SYAHMALLUDDIN