KELAINAN LETAK BAYI

1. BAYI LETAK SUNSANG

A. Definisi
Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. Pada letak sungsang,
berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar dimulai dari
lahirnya bokong, bahu, kemudian kepala.

B. Patofisiologi penegakan diagnosis

Bokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring
mengikuti jalan lahir dan melakukan putar paksi dalam sehingga trochanter
depan berada dibawah simfisis. Dengan trochanter depan hipomoklion akan
lahir trochanter belakang dan selanjutnya seluruh bokong lahir. Sementara itu
bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti jalan lahir untuk melakukan putar
paksi dalam sehingga bahu depan berada di bawah simfisis. Dengan bahu
depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang diikuti kelahiran bahu
depan dan tangan depan.
Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir
dapat melintang atau miring, serta melakukan putar paksi dalam sehingga
suboksiput berada dibawah simfisis. Suboksiput hipomoklion, berturut-turut
akan lahir dagu, mulut, hidup, muka, dan kepala seluruhnya. Persalinan kepala
mempunyai waktu terbatas sekitar 8 menit dapat menimbulkan kesakitan atau
kematian bayi.

C. Differensial diagnosis
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
letak muka. Pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang
akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot
dan anus dengan tuberosis ischii sesuai garis lurus.
Pada letak muka, jari yang masuk kedalam mulut akan meraba tulang
rahang danalveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk
segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.

D. Komplikasi
1. Komplikasi pada ibu
a) Perdarahan
b) Robekan jalan lahir
c) Infeksi
 2. Komplikasi pada bayi

a) Asfiksia bayi, yang dapat disebabkan oleh :

- Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)

- Perdarahan atau edema jaringan otak

- Kerusakan medula oblongata

- Kerusakan persendian tulang leher

- Kematian bayi karena asfiksia berat

2. Penatalaksanaan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Lakukan versi luar pada kehamilan 34-38 minggu bila syarat versi luar terpenuhi.
Bila pada persalinan masih letak sungsang singkirkan indikasi untuk seksio
sesarea. Lahirkan janin dengan perasat Bracth. Bila bahu dan kepala tidak dapat
dilahirkan dengan perasat Bracth, lakukan manuad aid atau dibantu cunam.
Berikut tahapan penatalaksanaan persalinan letak bayi sungsang :
1. Perasat Bracth
Perasat Bracth juga disebut persalinan spontan (spontaneous
breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
a. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai
pusat (scapula depan).
b. Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai
lahirnyamulut.
c. Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai
seluruhkepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus
memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong.
Pada persiapan kelahiran, janin harus selalu disediakan Cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan
vulva. Ketika timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua
pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning)
disuntikkan 2 - 5 unit Oksitosin i.m.
3. Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain
memegang panggul.
4. Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong
melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan
rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu.
Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,
sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin.
 Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini, berturut-turut lahir pusar,
perut, badan, lengan,dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan
napas dan rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalam lahir. Dan cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul
sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
mengungkit atau menunjuk.

2. Manual Aid
Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami
kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.
Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
a. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatandan tenaga ibu sendiri.
b. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a.Klasik (Deventer)
b.Mueller
c.Lovset
d.Bickenbach
c. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :
a.Mauriceau (Veit - Smellie)
b.Najouks
c.Wigand Martin – Winckel
d.Parague terbalik
e.Cunam Piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap
kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong :
1. Cara Klasik
Prinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan
belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan
lengan depan yang berada di bawah symphisis. Kedua kaki janin
dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya
 dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati
perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke
dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu
janin sampai fossacubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan
gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.Untuk
melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan
tangankanan penolong dan ditarik cunam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama
lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada
umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang,
tetapi kerugiannya lengan janin janin relatif tinggi di dalam panggul,
sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
menimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller
Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan
ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari
penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada
crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian
badan ditarik ke cunam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah symphisis dan lengan depan dilahirkan dengan
mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depandan lengan lahir, tarik
badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak
masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. Cara Lovset
Prinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik
sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang
 sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah symphisis dan
lengan dapat dilahirkan.

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan

pada semualetak sungsang, dan minimal bahaya infeksi. Cara lovset
tidak dianjurkan dilakukan pada sunsang dengan primigravida, janin
besar, dan panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.
Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk,
sementara jari keempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan
diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda.
Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkram leher
janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin
curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.
Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkram
leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah
symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.
2. Cara Najouks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkram leher janin menarik bahu curam ke bawah dan
bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah
bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang
berat.
3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu
tangan penolong mencengkram leher dari bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas
bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin
 mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin
dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada
letak belakang kepala, hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah
sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak di
bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi
danakhirnya seluruh kepala janin lahir.

2. BAYI LETAK LINTANG

A. Definisi
Letak lintang adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak
lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang itu
membentuk lancip, disebut letak lintang oblik, yang biasanya sementara karena
kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal pada persalinan. Pada letak
lintang, bahu berada di atas pintu atas panggul. Kepala berada di salah satu
fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain. Pada keadaan ini, janin
biasanya berada pada presentasi bahu/akromnion. Punggung janin dapat
berada di depan (dorsoanterior), belakang (dorsoposterior), atas
( dorsosuperior), atau bawah (dorsointerior). Bila persalinan dibiarkan tanpa
pertolongan, bahu akan masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul
seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun
lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Bila janin kecil, sudah mati, dan
menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin
lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau
lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas.

B. Patofisiologis penegakan diagnosis

Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan
uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang
bayi menjauhi sumbu jalan lahir, menyebabkan terjadinya posisi obliq atau
melintang.
Dalam persalinan terjadi dari posisi logitudinal semula dengan berpindahnya
kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka.

C. Differensial diagnosis
D. Komplikasi
1. Pada ibu
a. Ruptur uteri dan traumatik uteri
b. Infeksi
 c. Terdapat letak lintang kasep (Neglected Transverse Lie), yang
berpotensi meningkatkan kematian pernatal, diketahui dengan :
1. Adanya ruptur uteri mengancam
2. Tangan yang dimasukan kedalam kavum uteri terjepit antara janin
dan panggul
3. Dengan narkosa dalam sulit merubah letak janin
d. Meningkatnya kematian maternal karena :
1. Letak lintang selalu disertai plasenta previa
2. Kemungkinan terjadi cedera tali pusat meningkat
3. Keharusan tindakan operasi SC tidak bisa dihindari
4. Sepsis setelah ketuban pecah atau lengan menumbung melalui
vagina
2. Pada janin
a. Kematian janin akibat :
1. Prolaps funikuli
2. Aspiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasenta
3. Tekukan leher yang kuat
E. Penatalaksanaan
Lakukan versi luar bila syarat versi luar terpenuhi. Ibu diharuskan
masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan. Pada permulaan
persalinan masih dapat diusahakan untuk melakukan versi luar asalkan
pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah. Pada
primigravida, bila versi luar tidak berhasil, segera lakukan seksio sesarea. Pada
multigravida, bila riwayat obstetri baik, tidak ada kesempitan panggul, dan janin
tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks
lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi.
Pada letak lintang kasep, bagian janin terendah tidak dapat didorong
ke atas dan tangan pemeriksa yang dimasukkan ke dalam uterus tertekan
antara tubuh janin dan dinding uterus. Demikian pula ditemukan lingkaran
Bandl yang tinggi. Terhubung adanya bahaya ruptur uteri, letak lintang kasep
merupakan kontraindikasi mutlak melakukan versi ekstraksi. Bila janin masih
hidup, segera lakukan seksio sesarea. Bila janin sudah mati, lahirkan
pervaginam dengan dekapitasi

3. Presenatsi kepala
Presentasi kepala terdiri atas:
1) Presentasi belakang kepala
Presentase belakang kepala dengan petunjuk ubun-ubun kecil di segmen depan,
di sebelah kiri depan ( kira-kira 2/3), dan disebelah kanan depan ( kira-kira 1/3).
Presentase belakang kepala adalah posisi yang normal atau normoposisi.
Presentase belakang kepala dengan petunujuk ubun-ubun kecil di belakang
dapat di sebelah kiri belakang, kanan belakang, dan dapat pula ubun-ubun kecil
terletak melintang baik kanan maupun kiri dan ini adalah posisi yang tidak
normal atau malposisi.
 2) Presentasi puncak kepala
Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala,
pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah
berputar ke depan. Presentase puncak kepala disebut juga presentase Simput
terjadi bila derajat defleksi ringan sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian
terendah. Pada presentase puncak kepala, lingkar kepala yang melalui jalan lahir
adalah Sikumferensia Frontooksipo dengan titik perputaran yang berada
dibawah simfisis adalah grabella.
3) Presentasi muka
Presentasi muka adalah kepala dalam kedudukan difleksi maksimal sehingga
oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah. Jika
dagu di bagian belakang dan tidak dapat berputar ke depan waktu Paksi dalam
disebut posisi mentoposterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan.
4) Presentasi dahi
Presentasi dahi adalah kedudukan kepala di antara fleksi maksimal dan defleksi
maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah dan sebagian besar akan
berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.

4. Presentasi bokong
Presentasi bokong adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah kavum uteri. Presentasi
Bokong terdiri dari :
1. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki
setinggi bahu atau kepala janin. Posisi ini paling sering ditemukan yang terjadi
sebesar 75% kejadian presentasi bokong pada primigravida dan 50% pada
multigravida. Penempelan yang baik terhadap serviks mungkin dilakukan tetapi
tungkai yang ekstensi dapat membebat janin yang menghambat fleksi lateral
tubuh. Kelahiran tungkai memerlukan bantuan.
2. Presentasi Bokong Sempurna
Kedua kaki berada disamping bokong.
3. Presentasi Bokong Kaki
Kaki Terlipat pada bagian atas paha dak lekuk lutut.
4. Presentasi Bokong Kaki Sempurna (Complete Breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di
samping bokong dapat diraba kedua kaki. Terjadi terutama pada ibu
multigravida dengan diameter pelviks baik atau pada gestasi multipel terdapat
resiko prolaps tali pusat. Proses persalinan secara spontan atau melalui
ekstremitas bawah yang mudah mungkin dapat dilakukan.
5. Presentasi Bokong Kaki tidak Sempurna (Incomplete Breech)
Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki
yang lain terangkat ke atas. Presentasi ini jarang terjadi. Terdapat penempelan
yang buruk pada serviks sehingga memiliki resiko yang lebih tinggi terjadinya
prolaps tali pusat. Presentasi ini dapat mengindikasikan kesulitan dalam
penurunan sehingga direkomendasikan kelahiran dengan sectio sesaria.
 6. Presentasi Kaki
Kaki turun kebawah lebih rendah dari bokong, terdiri dari 2, yaitu :
a) Kaki Sempurna : terbawa 2 kaki
b) Kaki tidak Sempurna : terbawa 1 kaki
7. Presentasi Lutut
Lutut turun kebawah lebih rendah dari bokong, terdiri dari 2 yaitu :
a) Lutut Sempurna : terbawa 2 lutut
b) Lutut tidak Sempurna : terbawa 1 lutut

5. Presentasi bahu
Presentasi bahu adalah ketika bahu, lengan atau tangan keluar pertama pada
saat partus. Jenis presentasi ini jarang terjadi, kurang dari 1% kasus dan lebih
umum pada kelahiran prematur atau kehamilan kembar