SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSLAN B. ANAS

Tempat / tanggal lahir : Marica, 24 Januari 1986
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Asrama Brimob,Jl. Timor Raya KM – 14/A Kupang NTT
RT 015 / RW 005, Kec. Kota Lama, Kel. Pasir Panjang

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : …………… Adik sepupu dari Ayah …………………..

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : ALPINUS AWANG

Tempat / tanggal lahir : Parginni, 01 April 1999
Alamat : Asrama Brimob,Jl. Timor Raya KM – 14/A Kupang NTT
RT 015 / RW 005, Kec. Kota Lama, Kel. Pasir Panjang

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui Kupang,….…Maret 2020

Lurah Pasir Panjang saya yang bertanda tangan

FERDINAN MASAE, S,Pt RUSLAN B. ANAS

NIP.19711117 200604 1 008