Rumah Sakit Umum Bunda Thamrin

Jl.Sei Batang Hari No. 28-30 Telp: (061) 88813616, FAX: (061) 4558218,

e-mail: rsu_bundathamrin@yahoo.com

Medan 20112, SUMATERA UTARA

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. Medan, 05 Desember 2017

dr. M Yolandi M.Ked (PD), Sp.PD, Sp.JP
Rumah Sakit USU
Di Medan

Saya kirimkan pasien,

Nama pasien : Susi P/L

Umur : 25 tahun
Alamat : Jl. Setia Budi No:2, Medan
Keadaan klinis : Gigi molar satu kiri atas radiks (akar gigi)
Diagnosa sementara : Jantung bawaan
Perawatan :-

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Atas bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

(drg. Luqman Ghani A Hasibuan)

Cp : 087894984589/Nim : 170600034