PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGARA
JL. Poros Langara – Lansilowo , Kode Pos : 93393

Langara, 10 Mei 2019

Nomor : /PKM.LGR/ /20178 Kepada

Lampiran : 1 Rangkap Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Logistik Kab. Konawe Kepulauan
Di –
Tempat

Dalam rangka menjamin kebutuhan dan ketersediaan logistic TB Paru, maka kami

memohon bantuan dari Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan untuk menyediakan logistic

yang dimaksud ( Data Permintaan Terlampir)

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Langara

HAIRUNISAI, SKM
NIP.19700607 199203 2 001
Lampiran : Permintaan Logistik Puskesmas Langara

No Jenis Logistik Stock Terakhir Jumlah Permintaan Keterangan

1. OAT TB Kategori I 0 5 Paket

2. Pot Dahak 0 40 Buah
3. Reagen Golongan Darah 0 1 Paket
4. STRIP HBSag 0 1 Paket
5. Masker Hijab 0 2 Dos
6. Aseptic Gel 0 2 Botol
7. Kartu Pemeriksaan 0 20 Buah
Golongan Darah

Langara, 10 Mei 2019

Petugas Laboratorium UPTD Puskesmas Langara

NUR AFIAT, AMd. AK

NIP : 199402032019032 008
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TOKO OBAT

Yang betanda tangan di bawah ini;

1. Nama : INDRIANI TASRIM,AMF

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kendari,20 Juli 1989
4. Pekerjaan : PNS
5. Nomor SIAA :
6. SIAA yang berlaku sampai dengan :
7. Alamat rumah : Kelurahan Langara laut kec.wawonii barat

Dengan ini menyatakan bersedia selaku penanggung jawab Toko Obat Berizin sesuai
dengan Keputasan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331/MENKES/SK/V/2002
tanggal 29 Oktober 2002 tentang Pedagang Eceran Obat pada Toko Obat Berizin:

1. Nama Toko Obat : NIZAM

2. Alamat Toko Obat : Desa Langara Indah kec.Wawonii Barat
3. Nama Pemilik Toko Obat : INDARWATI BACHMID,Amd.Keb
4. Alamat Pemilik : Desa Langara Indah kec.Wawonii Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, guna memenuhi
persyaratan Izin Toko Obat

Langara,25 Juli 2018

Mengetahui;

Pemilik Toko Obat yang membuat pernyataan

INDARWATI BACHMID,Amd.Keb INDRIANI TASRIM,AMF