ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

P DENGAN

GASTROENTERITIS AKUT

DI RUANGAN DAHLIA RSD BALUNG

Oleh kelompok 8:

1. Riska Agustin I 1701021009

2. Dwi Ayu S 1701021014
3. Nabella Astrina P 1701021016
4. Hildawati 1701021023

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2019
I. LAPORAN PENDAHULUAN GEA
A. Konsep Penyakit GEA (Gastro Enteritis Akut)
1. Definisi
Gastroenteritis adalah suatu peradangan yang biasanya
disebabkan oleh virus maupun bakteri pada traktus intestinal.
Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung
dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai
muntah.
Diare adalah dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal
(lebih dalam 3x sehari) serta perubahan dalam isi (lebih dari 200
gram /hari dan konsistensi cair).
2. Etiologi
a. Faktor infeksi
1) Infeksi bakteri : vibrio, E-Coli, salmonella.
2) Infeksi virus : adenovirus, rotavirus, eterovirus.
3) Infeksi parasit :cacing histolicia.
b. Faktor malabsorbsi karbohodrat lemak.
c. Faktor makanan : makanan basi, makanan beracun.
d. Faktor psikologis : rasa takut & cemas
e. Imunodefisiensidapt mengakibatkan terjadinya pertumbuhan
bakteri.
f. Infeksi terhadap organ lain.
3. Tanda dan gejala
a. Diare
b. Muntah
c. Demam
d. Nyeri perut
e. Membran mukosa mulutdan bibir kering
f. Kehilangan berat badan
g. Tidak nafsu makan
h. Badan terasa lemah

2
 4. Patofisiologi

Faktor makanan, Faktor malabsorbsi

Faktor infeksi
makanan basi, (karbohidrat, protein,
(bakteri dan virus)
beracun ,alergi lemak)

Masuk kedalam Makanan tidak diserap

tubuh oleh inti usus

Peningkatan tekanan
Mencapai usus halus Infeksi usus halus osmosis dalam lumen
usus

Menstimulasi Malabsorbsi
dinding usus halus makanan dan cairan
Hiper peristaltik

Peningkatan rongga
lumen usus Penyerapan makanan,
air, elektrolot
terganggu

Peningkatan percepatan
makanandan air dengan
mukosa usus

Output cairan dan GEA

elektrolit berlebih

Muntah dan sering Reflek spasme otot

Dehidrasi defekasi dinding usus
Defisien volume
cairan

Penurunan sirkulasi Intake tidak adekuat Nyeri akut

darah

ketidakseimbangan
Merangsang nutrisi kurang dari
hipotalamus kebutuhan

Hipertermia

3
 5. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium (pemeriksaan darah)
Anemia terjadi pada penyakit malabsorbsi
b. Radiologi
Barrium enema melewatkan lesi, spasme pada sindroma
kolon kesal
c. Kolonoskopi
d. Pemeriksaan tinja
6. Penatalaksanaan
a. Terapi cairan
1) Cairan rehidrasi oral larutan gula
2) Cairan rehidrasi parenteral ringer laktat selama
pemberian cairan ini perlu evaluasi jumlah air yang
keluar bersama tinja dan muntah, serta perubahan
tanda-tanda rehidrasi.
b. Antibiotik pemberian antibiotik ini di indikasikan untuk
pasien dengan tanda dan gejala diare infeksi seperti
demam, feses berdarah, contoh coprofloksasin 500 mg (2x
sehari, 3-5 hari), tetrasiklin 500 mg ( 4x sehari, 3 hari),
metronidazole 250-500 mg (4x sehari, 7-14 hari).
II. Konsep Asuhan Keperawatan GEA

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun
pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11
bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap
infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit
pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas
aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus
asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak
menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh
terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .

2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 kali sehari

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4
 BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau
lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu
pengeluaran 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare
berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau
kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari
saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.

5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang
dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan
buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat
rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan
dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga
kebersihan, lingkungan tempat tinggal.

8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan
1) Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara
1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm)
pertahun.
2) Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2
cm ditahun kedua dan seterusnya.
3) Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham
pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16
buah
4) Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
b. Perkembangan
Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund
Freud:

1) Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan

5
 libido, mulai menunjukan keakuannya, cinta diri
sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas
utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan
bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata
sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson:

2) Autonomy vs Shame and doundt

3) Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa
dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan
yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri
(tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk
makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu
over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi
maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti
juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat
berkembang pada diri anak.
4) Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan
kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun :
a) berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan
sedikitpun
b) hitungan (GK)
c) Meniru membuat garis lurus (GH)
d) Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua
kata (BBK)
e) Melepas pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar
lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran
menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup
pada anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun,
mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap

6
 dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt
karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah,
tensi menurun pada diare sedang.
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2
dt, suhu meningkat > 375 0
c, akral hangat, akral dingin
(waspada syok), capillary refill time memajang > 2 detik,
kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria
(200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum
sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa
mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu
bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan
adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
10. Pemeriksaan Penunjang
a Laboratorium :
1) feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
2) Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi,
hipokalemi
3) AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, PO2
meningkat, PCO2 meningkat, HCO3 menurun )
4) Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
b Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

7
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan skunder terhadap diare.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare atau
output berlebihan dan intake yang kurang
3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder
terhadap diare
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekwensi
diare.
5. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive.
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi, kurang
pengetahuan.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan skunder terhadap diare

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan

dan elektrolit dipertahankan secara maksimal

Kriteria hasil :

1. Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,5 0 c, RR : < 40
x/mnt )
2. Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB
tidak cekung.
3. Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan
pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera
untuk memperbaiki defisit

2. Beri LRO (larutan rehidrasi oral)

R/ Untuk rehidrasi dan penggantian kehilangan cairan melalui feses

3. Berikan LRO sedikit tapi sering/anjurkan keluarga untuk memberi minum

banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral

1
4. Setelah rehidrasi berikan diet regular pada anak sesuai toleransi
R/ Karena penelitian menunjukkan pemberian ulang diet normal secara dini
bersifat menguntungkan untuk menurunkan jumlah defekasi dan penurunan berat
badan serta pemendekan durasi penyakit

5. Pantau intake dan output (urin, feses, dan emesis)

R/ Untuk mengevaluasi keefektifan intervensi

6. Timbang berat badan setiap hari

R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan
kehilangan cairan 1 lt

7. Kaji TTV, turgor kulit, membrane mukosa, dan status mental setiap 4 jam atau
sesuai indikasi
R/ Untuk mengkaji hidrasi

8. Hindari masukan cairan jernih seperti jus buah, minuman berkarbonat, dan
gelatin
R/ Karena cairan ini biasanya tinggi karbohidrat, rendah elektrolit, dan
mempunyai osmolaritas yang tinggi

9. Kolaborasi :
- Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal
(kompensasi).

- Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur

R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.

- Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang,
antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri
berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.

10. Instruksikan keluarga dalam memberikan terapi yang tepat, pemantauan

masukkan dan keluaran, dan mengkaji tanda-tanda dehidrasi
R/ Untuk menjamin hasil optimum dan memperbaiki kepatuhan terhadap aturan
terapeutik
 Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya intake dan out put

Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS

kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria : - Nafsu makan meningkat

- BB meningkat atau normal sesuai umur

Intervensi :

1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi,

berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi
lambung dan saluran usus.

2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah,
sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.

3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan

R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan

4. Observasi dan catat respos terhadap pemberian makan

R/ Untuk mengkaji toleransi pemberian makan

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
b. obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan

6. Instruksikan keluarga dalam memberikan diet yang tepat

R/ untuk meningkatkan kepatuhan terhadap program terpautik
Diagnosa 3 : Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dampak
sekunder dari diare

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam tidak terjadi

peningkatan suhu tubuh

Kriteria hasil : suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,5 C)

Tidak terdapat tanda infeksi (rubur, dolor, kalor, tumor, fungtio leasa)

Intervensi :

1. Monitor suhu tubuh setiap 2 jam

R/ Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi)

2. Berikan kompres hangat

R/ merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh

3. Kolaborasi pemberian antipirektik

R/ Merangsang pusat pengatur panas di otak

Diagnosa 4 :Resiko gangguan integritas kulit perianal berhubungan dengan peningkatan

frekwensi BAB (diare)

Tujuan : setelah dilakukan tindaka keperawtan selama di rumah sakit integritas kulit
tidak terganggu

Kriteria hasil : - Tidak terjadi iritasi : kemerahan, lecet, kebersihan terjaga

- Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan

benar
Intervensi :

1. Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur

R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman

2. Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan
mengganti pakaian bawah serta alasnya)
R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena
kelebaban dan keasaman feces
 3. Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam
R/ Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak
terjadi iskemi dan irirtasi .

Diagnosa 5 : Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive

Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama di rumah sakit, klien mampu
beradaptasi

Kriteria hasil : Mau menerima tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel

Intervensi :

1. Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan perawatan

R/ Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga

2. Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS

R/ mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS

3. Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan
R/ menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya

4. Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun
non verbal (sentuhan, belaian dll)
R/ Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menunbuhkan rasa aman
pada klien.

5. Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak.

Diagnosa 6 : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi, kurang

pengetahuan.
Tujuan : Keluarga memahami tentangg penyakit anaknya dan pengobatannya
serta mampu memberikan perawatan.
Kriteria hasil : Keluarga menunjukkan kemampuan untuk merawat anak, khususnya di
rumah.
Intervensi :
1. Berikan informasi pada keluarga tentang penyakit anak dan tindakan terapeutik
R/ Untuk mendorong kepatuhan terhadap program terapeutik, khususnya jika sudah
berada di rumah.
2. Bantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan pada anak.
R/ Untuk memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman pada anak serta mau
kooperatif
3. Izinkan anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak sebanyak yang
mereka inginkan
R/ Untuk memenuhi kebutuhan anak dan keluarga.
4. Instruksikan keluarga mengenai pencegahan
R/ Untuk mencegah penyebaran infeksi.
5. Atur perawatan kesehaan pascahospitalisasi
R/ Untuk menjamin pengkajian dan pengobatan yang kontinu.
6. Rujuk keluarga pada lembaga perawatan kesehatan komunitas
R/ Untuk pengawasan perawata di rumah sesuai kebutuhan.
III. PNGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan : Dahlia

Tgl/Jam MRS : 19-09-2019/12.00 WIB

Diagnosa : Gastroenteritis Akut

No.Reg : 266677

Tgl/Jam Pengkajian : 19-09-2019/ 12.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. M.P

Nama Panggilan :P

Umur / Tgl. Lahir : 27 bulan / 03 Juni 2017

Jenis Kelamin : Laki-laki

2. Identitas orang Tua

Nama Ayah :Tn. A Nama Ibu : Ny.t

Umur : 26 tahun Umur : 24 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa
Bahasa : Jawa Bahasa : Jawa

Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Karyawan

Penghasilan : UMR Penghasilan : UMR

Alamat : Balung Alamat : Balung

B. KELUHAN UTAMA:

Ibu klien mengatakan klien diare disertai muntah >5 kali dalam sehari.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Ibu klien mengatakan klien diare cair belendir 3 kali, muntah > 5 kali sehari dan
panas sejak 4 hari yang lalu. Keluarga klien membawa klien ke IGD RSUD Balung
pada tanggal 19-09-2019 jam 11.00 WIB dengan hasil pemeriksaan
Suhu : 38℃
Respiratori Rate :28 KPM
Nadi :140 KPM

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit
seperti ini, hanya diare biasa , setelah diberi obat dari dokter klien sembuh
 2. Riwayat operasi
Ibu An B mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat operasi

3. Riwayat Alergi
Ibu An B mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat alergi obat,
makanan ataupun minuman

4. Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap:BCG 1X (usia 1 bulan ) DPT 3X (bulan ke dua,3 dan 4
keluhan dengan demam ringan ) hepatitis B 3X (bulan ke 2,3dan 8) polio 4X
(bulan ke 4,5,6,7) campak 1x bulan ke 9

E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu klien mengatakan melakuakan pemeriksaan kehamilan di peuskesmas
secara rutin, mengkonsumsi Fe selama hamil, keluhan selama hamil mual pada
bulan ke 1-4
2. Intra Natal
- Lahir dalam usia kehamilan 9 bulan
- Melahirkan di puskesmas
- Langsung menangis
- BBL: 3400mg
- PB :53 cm
3. Post Natal (0-7 hari)
- Tali pusat lepas pada hari ke 7
- Tidak ada riwayat kuning

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu aklien mengatakan ada riwayat penyakit turunan dari keluarga’

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki : Menikah

: Pasien : tinggal serumah

: Perempuan

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi Sosial
Klien suka meniru bila ibu klien melakukan pekerjaan rumah. Klien bisa
makan sendiri tanpa banyak tumpah, klien dapat melepas pakaiannya
sendiri.
b. Motorik Kasar
 Klien dapat melangkah mundur lima langkah tanpa kehilangan
keseimbangan, klien dapat naik tangga sendiri, klien dapat menendang
bola tanpa berpegangan.
c. Motorik Halus
Klien dapat melepas pakaiannya sendiri, klien dapat mencoret-coret kertas
tanpa petunjuk.
d. Bahasa
Klien dapat menyebutkan nama binatang ketika ditunjukkan gambar
binatang(kucing, burung dan kuda), klien dapat menyebutkan 2 kata yaitu
mau makan.
H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA
PENYAKIT

Ibu klien mengatakan tidak ada faktor lingkungan yang menyebabkan timbulnya
penyakit pada klien.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan:

Ibu klien mengatakan jika anaknya sakit lansung dibawa ke puskesmas
terdekat.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Keterangan Sebelum Sakit Saat sakit
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi,lauk,sayur,air Nasi,sayur,lauk,air putih,
putih, susu susu, buah
Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
Total konsumsi 1500 kkal/hari 1300 kkal/hari
Keluhan Tidak ada Mual
Balance cairan

Intake : infus 840 cc

Minum 370 cc

Injeksi 14 cc

1224 cc

Output : muntah 500 cc

IWL 281,25 cc

BAB 750 cc

BAK 600 cc

2131,25 cc

Intake : 1224 cc

Output : 2131,25 cc

-907,25 cc
3. Pola eliminasi
Urine
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 4-5 x/hari 5-6 x/hari
Pancaran Kuat Kuat
Jumlah -+ 300 cc sekali BAK -+ 200 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amooniak, obat
Warna Kurang jernih Kuning jernih
Perssan stlh BAK - -
Total produksi urin -+ 1200-1500 cc/hari -+1000-1200 cc

Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 2 x/hari 2-3x/hari
Konsistensi Lunak Berbentuk Cair+lendir
Bau Khas busuk
Warna Coklat muda Kuning muda

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas rutin Bermain dengan teman Bermain dengan ibu di
rumah
Waktu senggang Tidur Tidur
Mandi dibantu dibantu
Berpakaian dibantu dibantu
Berhias dibantu dibantu
Toileting dibantu Dibantu
Makan minum dibantu Dibantu
Tingkat ketergantungan dibantu Dibantu

5. Pola Istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah tidur siang 1 jam 4 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 7jam
Pengantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur Tidak ada Sering terbangun
P.wktu Bangun - -

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Ibu klien mengatakan dia mengerti penyakit yang di alami anaknya
7. Pola konsep diri
Ibu klien mengatakan anaknya adalah anak pertama dan anak satu-satunya

8. Pola Hubungan – Peran

Klien lebih dekat dengan ibunya, klien sangat kooperatif dengan tindakan
perawat
9. Pola Seksual – seksualitas
Klien masih mengompol ketika malam klien bisa mengkomunikasikannya
ketika ingin BAK atau BAB

10. Pola Mekanisme Koping

Ibu klien menerima penyakit yang dialami klien
 11. Personal Nilai dan kepercayaan
Ibu klien percaya bahwa anaknya kan sembuh diimbangi dengan usaha dan
berdoa

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg Suhu : 39 0C
Nadi : 100 x/mnt RR : 28 x/mnt

Tinggi badan : 92 cm
Lingkar kepala : 49 cm
Lingkar dada : 51 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Berat badan sebelum sakit : 12,5 kg
Berat badan saat ini : 12,5 kg
Berat badan ideal : 13 kg
Perkembangan BB : tetap

2. Kepala
Rambut kotor, conjungtiva anemis, hidung kotor, gigi kares, lidah kotor, kulit
terasa hangat, mukosa bibir kering pecah-pecah.

3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terjadi kaku kuduk

4. Thorax / dada
Inspeksi : dada simetris,tidak menggunakan otot pernapasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan dada simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan

5. Abdomen :
Inspeksi : ada bekas lesi dan buncit
auskultasi : bising usus >13x/menit
palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : kembung(+)

6. Keadaan punggung
Tidak ada kelainan punggung seperti scoliosis,lordosis atau kifosis

7. Ekstremitas
Gerakan normal penuh menentang grafitasi dengan penahanan penuh. Jari
tangan dan kaki kanan dan kiri lengkap, terpasang infus di tangan kiri

8. Genetalia & Anus

Tidak terpasang alat bantu

9. Pemeriksaan Neurologis :
G (eyes) 4 : spontan
C (verbal) 5 : bereaksi dapat menjawab
S (motoric) 6 : Menuruti perintah
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
19 september 2019 : feses
Keterangan Hasil Normal
Konsistensi cair lunak
Warna kuning muda coklat muda
Leukosit 9-11 6-8
2. Radiologi

3. Lain – lain

L. TERAPI
Nama Obat Cara Pemberian Dosis
Infus Tridex 27B Parenteral 1100 cc/24 jam

Cefotaxime IV 3x400 mg

Ranitidine IV 2 x 10 mg

Ondancentron IV 3x1 mg

Balung, 19 September 2019

 IV. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Proses inflamasi Hipertermia

-Ibu klien mengatakan klien panas

DO :

-Suhu klien 39℃

- kulit terasa hangat

- letargi

- gelisah

2. DS: Kehilangan cairan aktif Defisiensi volume

cairan
-Ibu klien mengatakan klein muntah >5
kali

DO:

- Membran mukosa kering

- Bising usus 13x/mnt
- Intake dan output tidak seimbang
Intake : infus 840 cc

Minum 370 cc

Injeksi 14 cc

1224 cc

Output : muntah 500 cc

IWL 281,25 cc

BAB 750 cc

BAK 600 cc

2131,25 cc

Intake : 1224 cc

Output : 2131,25 cc
3. -907,25 cc

DS : Kurangnya pengawasan

-ibu klien mengatakan anaknya aktif Resiko jatuh

DO:

-pagar pengaman tidak terpasang

-
 V. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF SESUAI PRIORITAS

NO TGL & JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 19-09-2019 Defisiensi volume cairan b.d kehilangan cairan aktif d.d

intake dan output tidak seimbang
14.00 WIB

2. Hipertermia b.d proses inflamasi d.d suhu tubuh 39℃

19-09-2019

14.10 WIB

3.
Resiko jatuh b.d kurangnya pengawasan d.d pagar pengawas
19-09-2019 tidak terpasang
14.15 WIB
 VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
19-09-2019 Defisiensi volume cairan b.d kehilangan Tujuan: 1. Manajemen cairan
cairan aktif d.d intake dan output tidak a. Tingkatkan asupan oral
14.30 WIB seimbang Defisien volume cairan 2. Monitoring dan evaluasi
teratasi dalam 2x24 jam a. Status hidrasi
b. Ttv
Kriteria Hasil: c. Makanan atau cairan yang di
konsumsi
d. Monitoring cairang yang keluar
3. Edukasi tentang pemberian cairan
peroral
4. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya tentang pemberian cairan
parenteral
Tujuan:
19-09-2019 1. Lakukan perawatan hipertermia
Hipertermia b.d proses inflamasi d.d a. Mandikan klien (kompre blok)
suhu tubuh 39℃ Hipertermia teratasi
14.40 WIB b. Ganti pakaian klien dengan
dalam 2x24 jam
pakaian yang ringan/menyerap
keringat
Kriteria hasil:
c. Anjurkan klien mengkonsumsi
cairan
-suhu tubuh 36,5-37,5℃
2. Monitoring dan evaluasi
a. TTV tiap 4 jam
- kulit tidak kemerahan
b. Warna kulit
-tidak mengalami letargi 3. Edukasi ibu klien tentang nilai
rentang normal suhu tubuh
4. Lakukan hasil kolaborasi pemberian
RASIONAL PARAF
1. a. Mencukupi kebutuhan cairan
2. a.mengetahui status hidrasi
b. mengetahui peningkatan
status hidrasi
c. Memenuhi kebutuhan cairan
3. Ibu klien cara pemberian dan
manfaat pemberian cairan peroral
4. Profesionalisme mengatasi
dehidrasi
1. Manajemen hipertemi yang tepat
mempercepat proses
penyembuhan
a. Memendikan klien (kompre
blok) dapat menurunkan
panas
b. Pakaian yang menyerap
keringat dapat mengurani
penguapan tubuh
c. Mencegah resiko dehidrasi
2. Mengetahui perkembangan klien
3. Penegtahuan yang adekuat
memfasilitasi perilakui sehat yang
1
 -Tenang antipiretik dan antibiotik permanen
4. Profesionalisme menurunkan suhu
btubuh

Resiko jatuh b.d kurangnya

pengawasan d.d pagar pengaman tidak 1. Manajemen lingkungan : 1. Manajemen lingkungan yang tepat
19-09-2019 terpasang Tujuan: keselamatan dapat mencegah resiko jatuh
a. Ciptakan lingkungan yang aman a. Mencegah klien terjatuh
14.50 WIB Jatuh tidak terjadi dalam untuk klien dengan b. Memasang pagar
2x24 jam memberitahukan orang tua meminimalisir resiko jatuh
untuk tidak memposisikan klien 2. Keamanan klien lebih tarjamin
Kriteria Hasil: terlalu pinggir 3. Meningkatkan kewaspadaan orang
b. Gunakan peralatan tua
-skor humty dumty <7 perlindungan dengan
memasang pagar tempat tidur
-pagar terpasang 2. Anjurkan keluarga untuk selalu
menemani klien
-ibu klien mengerti cara
3. Jelaskan pada orangtua bahwa
mencegah jatuh klien beresiko jatuh
 VII. PELAKSANAAN

DX. KEPERAWATAN TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

DX 1 19-09-2019

13.00 1. monitoring status hidrasi

respon : - conjungtiva anemis

-membran mukosa kering

13.20
2. melakuakan hasil kolaborasi dengan tim medis
tentang pemberian cairan infus
Respon : monitoring cairan tradex 27B 840 cc/3
jam

3. menjelaskan tentang memberikan cairan peroral

respon : ibu klien mengerti dan memberikan
13.30
minum pada klien

Dx 2 19-09-2019
1. memandikan klien(kompres blok)
13.35 respon:

13.30 2. anjurkan klien banyak minum

respon : klien minum 250 cc
13.40
3. mengganti pakaian klien dengan pakaian yang
menyerap keringan
respon :

4. mengukur suhu tubuh tiap 4 jam sekali

15.00 respon : s: 39℃

5. melakukan hasil kolaborasi denagn tim medis

respon: - sanmol 1x120mg
16.00
- cefotaxime 3x 400 mg

DX 3 19-09-2019 1. memberikan lingkungan yang amandengan cara

memberitahukan memberitahukan orang tua
15.10 untuk tidak memposisikan klien terlalu pinggir
respon: klien berada di tengah tempat tidur
15.15
2. memasang pagar pengaman tempat tidur
 respon: klien berada di tengah tempat tidur

15.20 3. menjelaskan kepada keluarga bahwa klien

beresiko jatuh
respon: keluarga klien menerti dan
mendampingi klien
DX. KEPERAWATAN TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

DX 1 20-09-2019

1. menganjurkan klien untuk banyak minum

respon: klien minum 270 cc air putih, 120 cc
susu

2. melakuakn hasil kolaborasi tentang

pemberian cairan parenteral
respon: mentenence tradex 27B 1100cc/24
jam

3. monitoring status hidrasi

respon: membran mukosa kering

4. monitoring cairan yang keluar

respon: klien diare 2 kali

DX 2 20-09-2019 1. mengukur suhu tubuh klien tiap 4 jam

respon : suhu 37,8℃
06.00
2. memandikan klien kompres blok
06.10 3 mengganti pakaian klien dengan pakaian
yang menyerap keringat
07.00
3. menganjurkan klien banyak minum
08.00 4. melakukan hasil kolaborasi dengan tim
medis yang lainnya
respon: injeksi cefotaxime 3x400mg

DX 3 20-09-2019 1. mengingatkan orang tua untuk tidak

memposisikan klien terlalu pinggir
2. memasang pagar tempat tidur
3. menginstruksikan keluarga untuk selalu
menemani klien

VIII. EVALUASI
 MASALAH
TANGGAL/PU
KEPERAWATAN/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KUL
KOLABORATIF

20-09-2019 DX1
S: ibu klien mengatakan diare 2x,
konsistensi cair
O:
- membran mukosa kering,
- turgor kulit lebih dari 3 detik
- intake dan out put belum seimbang
Intake : infus 1100 cc

Minum 370 cc

Injeksi 68 cc

1538 cc

Output :

IWL 281,25 cc

BAB 600 cc

BAK 750 cc

1631,25 cc

Intake : 1538 cc

Output : 1631,25 cc

-93,25 cc

A: tujuan tercapai sebagian

P: intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan

20-09-2019 DX 2 S: ibu klien mengatakan anaknya masih

demam
 O:
- suhu tubuh 37,8℃
- letargi
- kulit tidak kemerahan
- gelisah
A: tujuan tercapai sebagian

P: intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan

20-09-2019 Dx 3 S: ibu klien mengatakan klien aktif

O:
- skor humty dumty < dari 7
- pagar pengaman terpasang
- ibu klien mengerti cara mencegah
jatuh
A: tujuan tercapai
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan
 MASALAH
TANGGAL/PU
KEPERAWATAN/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KUL
KOLABORATIF

21-09-2019 DX 1
S: ibu klien mengatakan diare 1x,
konsistensi ampas
O:
- membran mukosa lembab,
- turgor kulit kurang dari 3 detik
- intake dan out put belum seimbang
Intake : infus 1100 cc

Minum 270 cc

Injeksi 24 cc

1394 cc

Output :

IWL 281,25 cc

BAB 300 cc

BAK 750 cc

1331,25 cc

Intake : 1338 cc

Output : 1331,25 cc

62,75 cc

A: tujuan tercapai

P: intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan

21-09-2019 DX 2 S: ibu klien mengatakan anaknya masih
demam
O:
- suhu tubuh 36,8℃
- tidak ada letargi
- kulit tidak kemerahan
- tenang
A: tujuan tercapai sebagian

P: intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan

21-09-2019 DX 3 S: ibu klien mengatakan klien aktif

O:
- skor humty dumty < dari 7
- pagar pengaman terpasang
- ibu klien mengerti cara mencegah
jatuh
A: tujuan tercapai
P: intervensi 1,2,3 dilanjutkan
 Daftar Pustaka

Nanda. 2018. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi II Editor Heather
Herdiman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta : ECG

NIC. 2016. Nursing Intervention Classification Edisi 6 Editor Gloria M Bulecheck, Howard K.
Butcher, Joanne M. Dochterman Cheryl M Wagnes. Jakarta : MocoMedia