Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)

Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Mei 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 05 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Tina Octavia 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.11170.6 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Mei 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 04 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Mimih Puliawati 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.12097.7 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 02 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Mujaidah 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.11757.7 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 06 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Daniah 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.11996.1 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 05 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Siwi W 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.11176.5 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 07 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Tjung Mie Mie 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.12045.4 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 09 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Sri Atun 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.22329.6 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 08 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Wawat Setiawati 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 102.20.11544.2 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 01 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Wawah Fitrasanah 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 217.23.02825.1 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033
Tahun Anggaran : 2017 Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)
Organisasi / SKPD : 1.02.019 BLUD Puskesmas Kec. Sawah Besar Jak-Pus (1.07.01.01.5600.000)
Program : 1.02.05 Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Kegiatan : 1.02.05.012 Imunisasi Dasar , Imunisasi Dasar Lengkap termasuk introduksi Vaksin Baru Bulan : Juli 2017
Lokasi : 10700 Wilayah Mangga Dua Selatan Rw 03 Kode Rekening : 5. 2. 2. 15. 01
Rincian Kode Rekening Uang Transport Kegiatan Dalam Kota

BIAYA TRANSPORT JUMLAH JUMLAH UANG

NO NAMA VOL NO REKENING TANDA TANGAN
KEGIATAN (Rp) BRUTO (Rp) DITERIMA (Rp)

1 Wawah Fitrasanah 1 orang x 1 kali 75.000 75.000 217.23.02825.1 75.000 1. ...........................

Jumlah 75.000 75.000

Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui/menyetujui Lunas Tanggal :………… Jakarta, Juli 2017

Ka. Puskesmas Kec. Sawah Besar Bendahara Pembantu Pengeluaran PPTK Puskesmas Kec. Sawah Besar

dr. Siti Ainun Dwiyanti Tri Mindarti dr. Putri Dessi Rahmawati
NIP. 196710272007012022 NIP. 196806181987032002 NIP. 198212012010012033