Lampiran 1.

Angket Tentang Pengaruh Perkembangan Teknologi serta Peran

Keluarga Terhadap Penyimpangan Perilaku
I. Umum
1. Penelitian ini dilakukan dalam rangka pemenuhan tugas di Universitas PGRI Madiun.
2. Informasi yang anda berikan dijamin kerahasiaannya.
II. Identitas Diri
1. Nama :
Umur :
A. Lama Penggunaan Internet
Petunjuk : Setiap pertanyaan diikuti oleh pilihan jawaban Sangat Setuju, Setuju, Tidak
Setuju, Sangat Tidak Setuju. Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai pendapat,
keadaan dan perasaan anda sebenarnya.
Sangat
Sangat Tidak
No Butir Pertanyaan Setuju Tidak
Setuju Setuju
setuju
1. Saya sering menggunakan internet
2. Saya menyempatkan diri untuk mengakses
internet setiap hari
3. Saya tidak pernah menggunakan internet
4. Saya menggunakan internet lebih dari 2 jam
Sehari
5. Saya menggunakan internet kurang dari 1
jam perhari.
6. Saya menggunakan internet 3 kali dalam
Seminggu
7. Saya menggunakan internet kurang dari 7
jam dalam seminggu.
8. Saya jarang menggunakan internet

B. Layanan Internet
Petunjuk : Setiap pertanyaan diikuti oleh pilihan jawaban Sangat Setuju, Setuju, Tidak
Setuju, Sangat Tidak Setuju. Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai pendapat,
keadaan dan perasaan anda sebenarnya.
No. Butir Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
 Setuju Setuju Tidak
Setuju
Saya menggunakan internet sebagai sarana
9. hiburan

10. Saya menggunakan internet sebagai sarana

Untuk mencari informasi
11. Saya menggunakan WEB untuk
mengetahui trend remaja masa kini
12. Saya menggunakan facebook sebagai
sarana bertukar informasi dengan teman

13. Saya menggunakan facebook untuk

menyebarkan berita bohong kepada teman.
14. Saya menggunakan youtube sebagai sarana
mencari hiburan yang bermanfaat
15. Saya menggunakan youtube untuk mencari
video yang mangandung unsur pornografi.

C. Fungsi Internet
Petunjuk : Setiap pertanyaan diikuti oleh pilihan jawaban Sangat Setuju, Setuju, Tidak
Setuju, Sangat Tidak Setuju. Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai pendapat,
keadaan dan perasaan anda sebenarnya.
No. Butir Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
16. Saya menggunakan internet sebagai sarana
berkomunikasi dengan teman
17. Saya menggunakan internet untuk bertemu
dengan teman baru.
18. Saya menggunakan internet sebagai
perpustakaan digital
 19. Saya menggunakan internet sebagai sarana
media pelengkap mengakses materi
pelajaran untuk menambah wawasan dan
Pengetahuan
20. Saya menggunakan internet untuk mengisi
waktu luang.
21. Saya menggunakan internet untuk
memanfaatkan fasilitas yang
tersedia.
22. Saya menggunakan internet karena ingin
mengikuti gaya berpakaian artis idola saya.

23. Saya menggunakan internet untuk mencari

sesuatu yang sedang trend.

D. Penggunaan Internet
Petunjuk : Setiap pertanyaan diikuti oleh pilihan jawaban Sangat Ya, dan Tidak.
Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai pendapat, keadaan dan perasaan anda
sebenarnya.
No Butir Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk media
1
social saja ?
Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk mencari
2
informasi tentang perkuliahan anda ?
Apakah menurut anda internet memberikan pengaruh positif
3
lebih besar ?
Apakah menurut anda internet memberikan pengaruh negatif
4
lebih besar ?
Apabila tidak ada internet dalam kehidupan anda, apakah anda
5
merasa kesulitan dalam segala hal ? 
Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk hal-hal
6
yang biasa-biasa saja ?
7 Apakah dengan adanya internet itu sendiri bisa membantu anda
dalam menyelesaikan
 masalah ?
Apakah internet memberikan pengaruh yang besar pada
8
kehidupan anda sendiri atau dunia ?
Apakah anda lebih sering menggunakan internet untuk bermain
9
game online ?
Dari pertanyaan di atas, apakah menurut anda internet itu
10
sangat dibutuhkan dalam hidup anda ?

E. General Info
1. Apakah kamu pernah mendapatkan penyuluhan tentang perilaku seksual pranikah
remaja di sekolah ?
a. Ya, dari mana :
b. Tidak
2. Apakah ada konselor atau PIK-R (Pusat Informasi Konseling Remaja) di sekolah
kamu ?
a. Iya
b. Tidak
3. Pendidikan terakhir Ayah :
a. Tidak tamat SD/SD sederajat
b. SD/Sederajat
c. SMP/sederajat
d. SMA/sederajat
e. Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
4. Pendidikan terakhir Ibu :
a. Tidak tamat SD/SD sederajat
b. SD/Sederajat
c. SMP/sederajat
d. SMA/sederajat
e. Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
5. Pekerjaan Ayah :
a. Tidak ada
b. Wiraswasta
c. PNS
d. TNI/Polri
e. Lainnya, tuliskan =
 6. Pekerjaan Ibu :
a. IRT
b. Wiraswasta
c. PNS
d. Lainnya, tuliskan =
7. Uang jajan} yang diberikan orang tua :
a. kecil dari Rp 10.000
b. Rp 10.000 - Rp 30.000
c. Rp 30.000 - Rp 50.000
d. lebih dari Rp 50.000

F. Tingkat Pengetahuan
Berilah tanda (X) pada huruf A/B/C/D yang kamu anggap benar. (jawaban boleh lebih
dari satu)

1. Apa ciri utama dari laki-laki yang aqil baligh ?

a. Mimpi Basah (1)
b. Pinggul Menyempit (0)
c. Tumbuhnya rambut disekitar kemaluan dan ketiak (0)
d. Suara berat (0)
2. Apa saja perubahan fisik yang dialami oleh remaja laki-laki yang sudah aqil
baligh ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mimpi Basah (0)
b. Tumbuh Jakun (1)
c. Tumbuhnya rambut disekitar kemaluan dan ketiak (1)
d. Suara berat (1)
3. Apa ciri utama dari remaja perempuan yang aqil baligh ?
a. Menstruasi (1)
b. Tumbuhnya rambut disekitar alat kelamin, ketiak. (0)
c. Payudara membesar (0)
d. Pinggul melebar (0)
4. Apa saja perubahan fisik yang dialami oleh remaja perempuan yang aqil
baligh ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Menstruasi (0)
b. Tumbuhnya rambut disekitar alat kelamin, ketiak (1)
c. Payudara membesar (1)
d. Pinggul melebar (1)
5. Apakah yang dimaksud dengan perilaku seksual ?
a. Jenis kelamin (0)
b. Perbedaan badani atau biologis perempuan dan laki-laki (0)
c. Perbuatan yang didorong oleh hasrat seksual, baik dengan lawan
jenisnya maupun dengan sesama jenis (1)
d. aspek kehidupan yang menyeluruh mencakup seks, gender, (0)
orientasi seksual, erotisme, kesenangan, keintiman dan reproduksi
serta diekspresikan dalam pikiran, fantasi, hasrat, kepercayaan/
nilai-nilai, tingkah laku, kebiasaan, peran dan hubungan.
6. Apakah seorang wanita bisa hamil hanya dengan satu kali hubungan seksual ?
a. Bisa (1)
b. Tidak Bisa (0)
c. Mungkin (0)
d. Tidak tahu (0)
7. Penyakit menular seksual (HIV/AIDS) dapat menular melalui apa ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berpelukan (0)
b. Berciuman (0)
c. Melakukan hubungan seksual (1)
d. Transfusi darah (1)
8. Bagaimana cara mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS) ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Setia pada pasangan yang ada (1)
b. Menggunakan pengaman (kondom) saat berhubungan seksual (1)
c. Tidak menggunakan narkoba suntik (1)
d. Tidak melakukan hubungan seks (1)
9. Apa yang termasuk dalam kategori perilaku seksual beresiko ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Cium bibir (1)
b. Anal seks (berhubungan seksual melalui anus) (1)
c. Berpelukan (1)
d. Hubungan seks (intercourse) (1)
10. Bagian tubuh mana yang termasuk daerah erogen/sensitif ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Payudara (1)
b. Paha atas (1)
c. Leher (1)
d. vagina (1)
11. Apa yang menyebabkan terjadinya kehamilan ?
a. Berciuman dengan lawan jenis (0)
b. Masuknya sperma kedalam vagina pada saat melakukan
hubungan seksual (1)
c. Oral seks (0)
 d. Berhubungan seksual dengan lawan jenis (0)
12. Apa akibat atau dampak darikehamilan usia remaja ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Aborsi (1)
b. Masa depan terjamin (0)
c. Tekanan psikologis (1)
d. Keluarga bahagia (0)
13. Apakah yang dimaksud dengan onani/masturbasi ?
a. Kegiatan yang dilakukan oleh sepasang kekasih (0)
b. Kegiatan menggesek-gesekan bagian tubuh yang sensitif
pada pasangan (0)
c. Kegiatan manipulasi terhadap alat kelamin dalam rangka
menyalurkan hasrat seksual (1)
d. Kegiatan membersihkan alat kelamin pasangan (0)
14. Berikut ini hal-hal yang mempengaruhi perilaku seksual pada remaja adalah ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Seringnya mengikuti teman kewarnet (0)
b. Adanya penyebaran informasi dan rangsangan seksual
melalui media masa dengan konten pornografi (1)
c. Tidak ikut dalam ekstrakurikuler sekolah (0)
d. Terjerumus dalam pergaulan bebas (1)
15. Apakah dampak dari melakukan hubungan seksual pranikah (sebelum diikat
pernikahan) pada remaja ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hamil (1)
b. Berhenti sekolah (1)
c. Memperat hubungan dengan pacar (0)
d. Aborsi (1)
16. Apakah dampak dari aborsi ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kematian ibu dan kematian bayi (1)
b. Pendarahan (1)
c. Cacat lahir (1)
d. Infertil (mandul) (1)
G. Sikap
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√) pada kolom yang
tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat ini, dengan petunjuk :
SS = Sangat Setuju
S= Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
1. Hubungan seks tidak boleh dilakukan sebelum
1 2 3 4
menikah walaupun atas dasar suka sama suka.
2. Hubungan seksual tidak boleh dilakukan
sebelum menikah walaupun keduanya 1 2 3 4
berencana untuk menikah
3. Keperawanan merupakan hal yang sangat
1 2 3 4
penting untuk dijaga
4. Hubungan seksual tidak boleh dilakukan
sebelum menikah
Untuk menunjukkan
walaupun rasa cinta 1 2 3 4
5. Setiap orang tidak boleh melakukan hubungan
seksual dengan siapa saja dan bergonta ganti
1 2 3 4
pasangan walaupun itu bagian dari kebebasan
masing-masing individu.
6. Jika sudah akrab, hubungan seksual tetap tidak 1 2 3 4
boleh dilakukan.
7. Buku dan film yang mengandung pornografi
1 2 3 4
tidak boleh diakses secara bebas.
8. Pendidikan kesehatan reproduksi perlu
disampaikan disekolah secara formal untuk 1 2 3 4
menambah pengetahuan.
9. Ciuman, sentuhan dan pelukan bukan
merupakan hal yang wajar dilakukan jika 1 2 3 4
belum menikah.
10. Saya akan menghindar bila pacar menyentuh
1 2 3 4
daerah sensitif saya.
11. Saya tidak bersedia melakukan hubungan
seksual walaupun saya akan ditinggalkan oleh 1 2 3 4
pacar.
12. Remaja tidak boleh melakukan onani atau 1 2 3 4
masturbasi
13. Tindakan aborsi tidak boleh dilakukan
1 2 3 4
walaupun kehamilannya tidak diinginkan
14. Berpacaran bukan merupakan suatu hal yang 1 2 3 4
penting
15. Laki-laki tidak boleh memiliki pacar lebih dari 1 2 3 4
satu
16. Perempuan dan laki-laki harus menunggu
1 2 3 4
menikah, sebelum berhubungan seksual
17. Perempuan hanya boleh mempunyai satu
1 2 3 4
pacar
H. Religiositas
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√) pada kolom
yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat ini, dengan petunjuk:
SS = Sangat Setuju
S= Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

STS TS S SS
No Pernyataan
(1) (2) (3) (4)
1. Dengan melaksanakan ibadah secara rajin
maka saya akan lebih dekat dengan Tuhan dan 1 2 3 4
terhindar dari perilaku seksual pranikah.
2. Dengan membaca kitab suci agama saya
maka saya akan tahu mana perilaku yang 1 2 3 4
diperintahkan dan dilarang oleh agama saya.
3. Dengan meyakini bahwa setiap hal yang saya
lakukan dilihat oleh Tuhan maka akan 1 2 3 4
menjauhkan saya dari perilaku seksual
pranikah.
4. Saya meyakini setiap perbuatan akan
mendapatkan ganjaran, termasuk jika saya 1 2 3 4
melakukan perilaku seksual pranikah untuk
diri saya.
5. Saya meyakini bahwa menggunakan pakaian
yang sopan dan tertutup akan menjauhkan 1 2 3 4
saya dari perilaku seksual.
6. Menurut saya pacaran di dalam agama tidak 1 2 3 4
boleh
7. Orang yang melakukan hubungan seksual
1 2 3 4
sebelum menikah dilarang oleh agama
8. Melakukan hubungan seksual sebelum 1 2 3 4
menikah akan menimbulkan perasaan berdosa.
9. Saya akan mengingatkan lawan jenis bahwa
melakukan hubungan seksual sebelum 1 2 3 4
menikah dilarang agama.

I. Peran Orang Tua

Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda checklis (√) pada kolom
yang tersedia sesuai dengan keadaan dan pendapat kamu saat ini, dengan petunjuk :
SS : Sangat Sering
S : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah
No Pernyataan TP J S SS
1 Orang tua saya menanggapi saya
ketika berbicara tentang seksualitas
(seks, seksual, dan kesehatan
reproduksi)
2 Orang tua saya mendengarkan 1 2 3 4
pembicaraan saya terkait seksualitas
3 Orang tua mengingatkan bahwa
perempuan yang telah menstruasi
1 2 3 4
dapat hamil jika melakukan
hubungan seksual .
4 Orang tua melarang saya menonton
film/ melihat gambar/membaca 1 2 3 4
buku porno
5 Orang tua mengajarkan saya untuk
menjaga kebersihan organ 1 2 3 4
reproduksi kepada saya
6 Orang tua mendiskusikan bahwa
hubungan seks pranikah merupakan 1 2 3 4
hal yang dilarang oleh agama
7 Orang tua memberitahukan risiko
1 2 3 4
dari hubungan seksual pranikah
8 Orang tua mengajarkan berpakaian
yang sopan menurut norma yang 1 2 3 4
berlaku di masyarakat.
9 Orang tua tidak memberikan saya
1 2 3 4
izin untuk pacaran
10 Orang tua mengingatkan untuk
menghindari tempat yang sepi bila 1 2 3 4
berduaan dengan lawan jenis.
11 Orang tuamenekankan agar
menjauhkan diri dari perbuatan 1 2 3 4
yang berhubungan dengan perilaku
seksual.
12 Orang tua memberitahukan kepada
saya resiko dari hubungan seksual 1 2 3 4
pranikah.
 11. Teman saya pernah menyatakan
tidak ada akibat negatif jika
berhubungan seksual dengan pacar 1 2 3 4
malahan menambah kehangatan
dalam berpacaran

J. Perilaku
Jawablah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini sesuai dengan keadaan dan
pendapat kamu saat ini.
Usia pertama kali mimpi basah : (bagi laki-laki)
Usia pertama kali menstruasi : (bagi perempuan)

1. Apakah kamu pernah punya pacar ?

a. ya b. tidak

2. Umur berapa kamu pertama kali berpacaran ? …... tahun

3. Berapa orangkah yang sudah pernah menjadi pacarmu sampai saat ini ?

……. Orang
4. Apakah orientasi seksual kamu?
a. Suka dengan lawan jenis
b. Suka dengan sesama jenis
c. Suka dengan lawan jenis
dan sesama jenis
5. Apakah sekarang kamu punya pacar ?
a. ya b. tidak (lanjut ke nomor 9)
6. Berapa lama rata-rata pertemuan kamu dengan pacar yang sekarang ?
……….jam dalam seminggu
7. Jika waktu pertemuan dengan pacar kamu <5jam/minggu, hal ini disebabkan
karena …..
a. Pacar kamu bekerja
b. Dilarang orang tua . Lain-lain, sebutkan …………
c. Pacar kamu di luar kota dan berkunjung hanya waktu tertentu
d. Kesibukan sekolah
8. Dimana biasanya kamu dan pacar kamu menghabiskan waktu bersama ?
a. Sekolah
b. Rumah kamu/pacar
c. Café/mall/bioskop
d. Mobil, keliling tanpa tujuan
e. Lain-lain, sebutkan ……..

Apakah kamu pernah melakukan hal dibawah ini dengan pacar/gebetan

(saling menyukai) baik lawan jenis/sesama jenis.
Tidak
No Pertanyaan Pernah
Pernah
9. Apakah kamu pernah berpegangan tangan ? 0 1
10. Apakah kamu pernah berpelukan ? 0 1
11. Apakah kamu pernah ciuman kering (pipi 0 1
dengan pipi, bibir dengan pipi) ?
12. Apakah kamu pernah ciuman basah (bibir 0 1
dengan bibir atau memainkan lidah) ?
13. Apakah kamu pernah meraba bagian tubuh
yang sensitif (paha, pantat, payudara dan 0 1
organ kelamin) ?
14. Apakah kamu pernah saling bersentuhan/
menempelkan alat kelamin dengan memakai 0 1
pakaian ?
15. Apakah kamu pernah saling bersentuhan/
menempelkan alat kelamin dengan tanpa 0 1
pakaian ?
16. Apakah kamu pernah melakukan oral seks
(memasukkan alat kelamin kedalam mulut 0 1
pasangan) ?
17. Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
seksual ? (jika tidak, lanjut ke nomor 25)
18. Apakah kamu pernah memakai kondom saat 0 1
berhubungan seksual ?
19. Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
seksual dengan bergonta ganti pasangan ?
20 Apakah kamu pernah melakukan hubungan 0 1
anal seks (seks melalui dubur) ?
 21. Jika kamu pernah melakukan hubungan seksual, siapa yang mengajaknya
duluan ?
a. Pihak laki-laki
b. Pihak perempuan
c. Dua-duanya
Lingkari nomor jawaban sesuai dengan keadaan, boleh lebih dari satu)
22. Mengapa kamu melakukannya ?
a. Untuk mengungkapkan kasih sayang
b. Agar pacar/gebetan tetap setia
c. Takut di tinggal pacar/gebetan
d. Untuk dapat pengalaman
e. Untuk mendapat imbalan
f. Terangsang karena di rayu pasangan
g. Ingin tahu/coba-coba
h. Dibujuk dengan diberi uang
i. Dipaksa oleh pasangan
j. Terjadi begitu saja
k. Tidak tahu
l. Lain-lain, sebutkan ……………
23. Dengan siapa kamu melakukannya ?
a. Teman
b. Pacar
c. PSK/Gigolo
d. ante/om
e. Lain-lain, sebutkan ………..
24. Dimana kamu melakukannya ?
a. Rumah
b. Hotel/motel
c. Tempat reakreasi
d. Rumah pasangan
e. Tempat kos kamu/pasangan
f. Sekolah/asrama
g. Lokalisasi/tempat hiburan
h. Panti pijat
 i. Lain-lain, sebutkan ………
25. Apakah kamu pernah melakukan onani/masturbasi/mencari kenikmatan
seksual sendiri ?
a. Ya
b. Tidak (selesai)
26. Bila ya, berapa kali kamu melakukannya dalam 1 bulan terakhir ? ……...kali