ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Data UmumKlien
Nama : Ny. W
Umur : 34 Tahun
Status : TidakTerkaji
Agama : TidakTerkaji
Pendidikan : TidakTerkaji
Pekerjaan : TidakTerkaji
DiagnosaMedis : Tidak Terkaji
TanggalMasuk : TidakTerkaji
TanggalPengkajian : Tidakterkaji
Alamat : TidakTerkaji
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan pusing 2 hari
3. RIWAYAT SEKARANG
Pasien mengatakan mual, muntah-muntah, lemah, lemas, pusing di pagi hari
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Tidak terkaji
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidakterkaji
6. DATA PSIKOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA
a) Data Psikosial
1) PolaPikir Dan Presepsi
Tidak terkaji
2) PresepsiDiri
Tidakterkaji
3) KonsepDiri
Tidakterkaji
 4) Hubungan/Komunikasi
Tidakterkaji
5) KebiasaanSeksual
Tidakterkaji
6) ManajemenStres
Tidakterkaji
b) Spiritual
Tidakterkaji
c) Budaya
Tidakterkaji
7. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan
- Kondisiumum : Cukup Baik
- Tingkat kesadaran :Tidakterkaji
- TTV : Tidakterkaji
- Ektremitas : Lengkap
- Antropometri : LK: 31 cm
LD: 33 cm
BB: 270 gram
PB: 52cm
- Suhu : 35,5ºC
2. AFGAR
AngkaPenilaian 5
1 menit
  0 1 2 menit
Bunyi
Jantung tidakada lambat (<100) diatas 100 1 2
Penapas
an tidakada Tidakteratur menangis 1 2
Tonus
Otot Lemas Sedikitfleksi pergerakanaktif 0 1
Refleks tidakada Menyerigai menangiskuat 1 1
birupuca Badanmerahektremitas seluruhbadanmera
Warna t biru h 1 2
Jumlah       4 8
 3. Refleks
Sucking : Lemah
Rooting : Lemah
4. Saliva minimal
5. Meconium belum ada
6. Urinaria keluar
1.2 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : - Bayi dilahirkan dengan Bayi lahir Risiko
gestasi 37 minggu dengan ketidakseimbangan
statusgerstasi G2P1A, bayi Perbedaan suhu suhu tubuh
dilahirkan spontan di bantu dalam rahim
dokter. dengan lingkungan
DO: luar
- Kesadaran composmentis
- Suhu tubuh 35,5º C Adaptasi tubuh
- UUK tampak pada bayi

introitus vagina
- Kepala janin tampak di Risiko

bagian vulva ketidakseimbanga

n suhu tubuh

BBL Ketidakefektifan

DS: - Bayi dilahirkan dengan pola makan bayi

gestasi 37 minggu dengan Refleks sucking

statusgerstasi G2P1A, bayi lemah

dilahirkan spontan di bantu

dokter. Intake cairan

DO: berkurang

- Refleks sucking lemah

 - Refleks rooting lemah Ketidakefektifan
- Ibu belum meny pola makan bayi

1.3 Diagnosa Keperawatan

1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh ditandai dengan suhu lingkungan yang ektream
atau baru
2. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan keterlambatan neurologis
ditandai dengan ketidakmampuan memulai menghisap(sucking) dan rooting
1.4 Intervensi Keperawatan
DX NOC NIC RASIONAL
1. Risiko Setelah di 1. Monitor suhu 1. Karena dengan
ketidakseimbanga lakukantindakankeperawata bayi baru lahir memonitor suhu
n suhu tubuh nselama1x24 jam di hingga stabil bayi baru lahir
ditandai dengan harapkanhipotermia 2. Monitor suhu bayi akan stabil
suhu lingkungan dapatdiatasi dengan kriteria dan warna 2. Karena dengan
yang ektream hasil: kulit memonitor
atau baru Indikat Saat Target 3. Selimuti bayi suhu,dan warna
or Ini segera setelah kulit dapat
Hemote 4 5 lahir mengetahui
rmia 4. Tempatkan hasilnya
bayi dibawah 3. Karena dengan
penghangat menyelimuti bayi
Pertahankan segera setelah
kelembaban lahir bayi akan
pada 50% atau merasa hangat
lebih besar 4. Karena dengan
dalam menempatkan
inkubator(jika bayi di suhu 50%
diperlukan) bayi akan merasa
hangat
2. Ketidakefektifan Setelah di 1. Kaji
pola makan bayi lakukantindakankeperawata kebutuhan
berhubungan nselama2x24 jam di nutrisi bayi
ketidakmampuan harapkan hipotermia 2. Observasi dan
memulai dapatdiatasi dengan kriteria melatih refleks
menghisap(sucki hasil: sucking dan
ng) dan rootin Indikat Saat Target rooting
or Ini 3. Kaji kesiapan
Refleks 2 5 ibu unuk
menghi menyusui
sap

1.4 Implementasi
1.5 PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI
Diagnosa Implementasi Respon
1. Risiko 1. Menyelimuti bayi segera 1. Bayi bisa menaikkan
ketidakseimbangan setelah dilahirkan suhu tubuhnya
suhu tubuh
ditandai dengan 2. Memonitorsuhu tubuh 2. Suhu tubuh bayi
suhu lingkungan berkesinambungan termonitor
yang ektream atau
baru

1. Mengkaji nutrisi bayi 1. Nutrisi bayi mulai

2. Ketidakefektifan
terpenuhi
pola makan bayi
2. Mengobservasi dan melatih 2. Reflek menghisap
berhubungan
refleks sucking dan rooting bayi mulai terlihat
ketidakmampuan
memulai
menghisap(sucking
) dan rooting

1.6 Evaluasi
 DX Evaluasi
1. Risiko ketidakseimbangan S:
suhu tubuh ditandai a. Pasien mengatakan bahwasannya dengan
dengan suhu lingkungan menggunakan selimut sedikit mengurangi suhu
yang ektream atau baru lingkungan yang ekstream
b. Pasien mengatakan dengan menyelimuti bayisetelah
di lahirkan
O:
LK: 31 cm
LD: 33 cm
BB: 270 gram
PB: 52cm
Suhu : 35,5ºC
A:
Indikator Saat ini Target

Nyeri 4 5
dengan
kontraski

P: Masalah teratasi, Intervensi dihentikan

S:
O:
1. Ketidakefektifan pola makan
bayi berhubungan A:

ketidakmampuan memulai Indikator Saat ini Target

menghisap(sucking) dan
rooting
Integritas 4 5
jaringan
P: Masalah teratasi, Intervensi dihentikan