Risiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.

0139)

Kriteria Evaluasi

1. Setelah dilakukan intervensi selama …….., maka keutuhan kulit (dermis

dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen) meningkat dengan
kriteria hasil:
a. Suhu kulit membaik
b. Sensasi membaik
c. Tekstur membaik
d. Pertumbuhan rambut membaik
e. Elastisitas kulit meningkat
f. Hidrasi meningkat
g. Perfusi jaringan meningkat
h. Ketajaman pendengaran meningkat( fungsi sensori)
i. Ketajaman penglihatan meningkat
j. Persepsi stimulasi kulit meningkat
k. Persepsi posisi kepala meningkat
l. Persersi posisi tubuh meningkat
m. Perbedaan bau meningkat
n. Perbedaan rasa meningkat
o. Kemampuan mencari informasi tentang faktor risiko meningkat (kontrol
risiko)
p. Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko meningkat
q. Kemempuan melakukan strategi kontrol risiko menikat
r. Kekuatan nadi perifer meningkat (perfusi perifer)
s. Warna kulit pucat menurun
t. Pengisian kapiler membaik
u. Akral membaik
v. Turgor kulit membaik
w. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
x. Berat badan indeks masa tubuh membaik
y. Menggigil menurun
z. Suhu tubuh membaik
aa. Suhu kulit membaik

Intervensi Keperawatan

Diagnosa : Risiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)

a. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Mandiri
1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misalnya perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
2) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
 4) Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
5) Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
6) Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
7) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Kolaborasi
1) Pemberian pelunak feses
2) Pemberian diuresis osmotik
3) Pemberian antipiretik
Edukasi
1) Anjurkan menggunakan pelembab
2) Anjurkan minum air yang cukup
3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6) Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
7) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

b. Pencegahan luka tekan (I.14543)

Mandiri
1.Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala norton, skala
braden)
2.Periksa adanya luka tekan sebelumnya
3.Monitor suhu kulit yang tertekan
4.Monitor berat badan dan perubahannya
5.Monitor status kulit harian
6.Monitor ketat area yang memerah
7.Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengbah posisi
8.Monitor sumber tekanan dan gesekan
9.Monitor mobilitas dan aktivitas individu
10. Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka,
dan inkontinensia fekal atau urin
11. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
12. Ubah posisi dengan hari-hari setiap 1-2 jam
13. Buat jadwal perubahan posisi
14. Berikan bantalanpada titik tekan atau tonjolan tulang
15. Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
16. Gunakan kasur dekubitus
17. Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
18. Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
19. Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
20. Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B
dan C, zat besi, dan kalori

Edukasi
8) Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
9) Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
10) Ajarkan cara merawat kulit