FORMATASUHANKEPERAWATANGERONTIK

SARJANA TERAPAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Jalan idra giri No. 03 Padang Harapan Kota Bengkulu 38225
Telepon: (0736) 341212 Faximile (0736) 21514, 25343

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA DENGAN DI

TANGGAL

NamaMahasiswa : ....................................................……………………………..............
NIM : ………………………………………………………………..............
NamaRuangan : ………………………………………………………………..............
Tanggal Pengkajian :...............................................................................
Tanggal Praktik :...............................................................................

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITASPASIEN
Nama :TN.S
No Rekam Medis :-
Tempat/ tanggal lahir :4-4-
Umur 1945. ...........................................................................................
:74
Jenis Kelamin 7.................................................................................................
:laki-
Suku bangsa laki
: .............................................................................................
Agama indonesia
: ....................................................................................
Status Perkawinan islam
:sudah...........................................................................................
Pekerjaan menikah
: ......................................................................................
Pendidikan terakhir pensiunan
: ...................................................................................
Alamat rumah smp
:suka.............................................................................................
maju bumi
ayu
Orangyg dekat dihubungi:cucu ..............................................................................................
Hubungan dengan klien :baik
Tanggal masuk ke RS : -

B. KELUHAN UTAMA
TN.s mengeluh lemas saat bergerak,mata saat melihat bendah sudah
buram,sudah tidak kuat lagi untuk berjalan jauh, kalau terlalu lama berdiri merasa ingin
jatuh,bila telat makan sering mengalami nyeri pada daerah ulu hati dan merasa mual.

C. RIWAYATKESEHATAN SAAT INI

1. klien mengatakan memiliki penyakit gastrointestinal dan rematik
 2..saat ini TN.S masih mengkonsumsi obat gastrointestinal dan vitamin c
3. klien TN.S mengatakan susah tidur pada malam hari
4. klien mengatakan sering gemetar saat bejalan
5. klien mengatakan sering pusing, masuk angin, dan merasa sakit pada
bagian tengkuk dan nyeri perut bagian uluh hati.
6.klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu
aktivitas.
7. klien mengatakan nyeri bagian sendi pada saat terlalu lama beraktivitas
E. GENOGRAM
G.RIWAYAT PEKERJAAN
TN.S memiliki riwayat pekerjaan sebagai seorang guru di sala satu sekolah di
seluma

H.RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

TN.S tinggal bersama anak menantu dan cucunya yang mana rumah terbuat dari
bangunan beton semen, rumah TN.S tidak bertingkat, dan di dalam rumah terdapat dua
kamar, adapun jumlah orang yang ada di rumah TN.S tersebut adalah 3 orang, yang mana
1 orang anak menantu dan 1 orang lagi itu cucunya sendiri.
I. RIWAYAT REKREASI
TN.S tidak mempunyai hobi apapun.

J. SISTEM PENDUKUNG

K.SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Sering beribadah

2. Keyakinan TentangKesehatan
TN.S menerima mengenai penyakit yang di alaminya saat ini merupakan efek
dari factor usia.

L.
PEMERIKSAANFISIK
Tinjauan Sistem
1.Keadaaan Umum
Baik
2.Tingkat Kesadaran:
Compos mentis

3.TTV : S= 36,5 N= 85 TD= 110 R=20

4.TB:167 cm BB: 50 kg IMT:17,9

5.Sistem Kardiovaskular
a. sirkulasi perifer
- frekuensi nadi :85 x/ m
- kekuatan : kuat
-distensi vena jugularis : tidak ada distensi
- temperature kulit : 36,5
- warna kulit : sawo matang
- edema :tidak ada edema
-kapilarry refill : <3 detik
6.Sistem Pernafasan
- jalan napas :paten
- pernafasan :20x/ menit
- penggunaan otot bantu pernafasan: tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- irama : teratur
- sputum : tidak ada
7.SistemIntegumen
 - tugor kulit : > 3 detik
- warga kulit : sawo matang
- kelainan kulit : tidak ada
- keadaan kulit : tidak ada lesi kulit sudah mulai mengeriput
8.Sistem Perkemihan
- BAK : 4-5 kali/hari
- BAB : 1 kali/hari
- distensi/ketegangan kandung kemih: tidak ada distensi
9.Sistem Muskulosekeletal
- kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
- sakit pada tulang,sendi,kulit : Tn.S mengali nyeri pada sendi saat berjalan jauh

10. Sistem Endokrin

- pembesaran kelenjar bening : tidak ada pembesaran kelenjar bening
- napas berbau keton : napas tidak bau keton
- luka ganggre : tidak ada
11. Sistem Immun
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

12. Sistem Gastrointestinal

- keadaan mulut : gigi sudah tidak ada, tidak ada stomatitis,lidah sedikit
kotor,pergerakan lidah baik
- muntah dan mual : mual
- nyeri daerah perut : ada nyeri diulu hati
13. Sistem Reproduksi
Tidak ada masalah apa system reproduksi pada Tn.S

14. Sistem Neurosensori

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
M. PengkajianFungsional
1. Indeks KATZ
Termasuk kategori manakah klien ?
Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan,
kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi,
pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BABatau BAK), berpindah,
Kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
B Kemandirian dalam semuahal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semuahal,kecuali mandi dansatu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semuahal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
Tambahan
E Kemandirian dalam semuahal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semuahal kecuali mandi, berpakaian, kekamarkecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan padakeenam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantungpadasedikitnyadua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E atauF
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahanatau bantuan efektifdari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun dia dianggap mampu.
2. Modifikasi dari Barthel Indeks
N Nilai
ItemyangDinilai
o
1 Makan
2 Mandi
3 Perawatan diri
4 Berpakaian
5 Buangair kecil
6 Buangair besar
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilisasi/berjalan
9 Naikturuntangga
Totalskor
Skor Keterangan
0 Tidak mampu 2
1 Perlu seseorang menolong memotong,mengoles mentega,dll
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain 2
1 Mandiri
0 Membutuhkan bantuan orang lain 2
1 Mandiri dalam perawatan muka,rambut,gigi dan bercukur
0 Tergantung orang lain 2
1 Sebagian dibantu(mis.Mengancingbaju)
2 Mandiri
0 Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrol 2
1 Kadang-kadangin kontinen(max1x24 jam)
2 Kontinensia( teratur untuk lebih dari tujuh hari)
0 Inkontinen/tak teratur(perluenema) 2
1 Kadang-kadangin kontinen(1 X seminggu)
2 Kontinen teratur
0 Tergantung pertolongan orang lain 2
1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu 2
1 Butuh bantuan untuk bisa duduk(2 orang)
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu 2
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri( Meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
0 Tidak mampu 2
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri(naikturun)
18

SkorADL
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total

Keterangan :Tn.S termasuk dalam kategori ketergantungan ringan

 N. PengkajianKognitif

1. SPMSQ (Short PortableMental Status Questioner)

Instuksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
 1 Tanggal berapa hari ini ? 18 oktober 2019
 2 Hari apa sekarang? Jumat
 3 Apa nama tempat ini? Bumi ayu
 Berapa nomor telepon anda? Bumi ayu
4 Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
 5 Berapa umur anda? 74 tahun
 6 Kapan anda lahir? 4 april 1945
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
 8 Siapapresiden sebelumnya? Jokowi
 9 Siapa nama ibu anda? Ruha
 Berapa 20 dikurangi 3?(begitu seterusnya Tidak salah dalam
10 menghitung
sampai bilangan terkecil ?)

Keterangan :

Kesalahan 0 –2 :Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 –4 :Kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 –7 :Kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8 –10 :Kerusakan intelektual berat

Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu kesalahan 0 sehingga disimpulkan Tn.S
memiliki fungsi intelektual utuh
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE(Mini
Mental Status Exam)
Nilai
Maksimum Nilai Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 Menyebu kan dengan benar:
oTahun :2019
oMusim :kering
5 oTanggal : 18 oktober 2019
oHari : jumat
obulan : oktober
3 Dimana kita:
oNegara bagian : tidak tahu
oWilayah : indonesia
5 oKota : bengkulu
oRumah sakit : dirumah
olantai : rumah tidak bertingkat
Registrasi
3 Sebutkan 3 objek:1detik untuk mengatakan masing–masing
3
objek.beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar
Perhatian dan Kalkulasi
5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
5
Sampai 5 kali
Mengingat
3 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di
3
atas.Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bahasa
2 Apakah nama benda-benda ini?Perlihatkan pensil dan arloji(2
9 angka)
Ulanglah kalimat berikut:“Jika tidak,dan Atau Tapi”.(1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini:“Peganglah selembar kertas
dengan tangan kanan mu,lipatlah kerta situ pada pertengahan dan
letakkanlah dilantai”.(3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut“PEJAMKAN MATA
ANDA”,(1 angka)
Tulislah sebuah kalimat
Tirulah gambar ini (1 angka)

Keterangan :
Nilai maksimal 30,nilai 21 atau kurang biasanya indikasi ada kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Keterangan : interprestasi hasil 21 ada resiko kerusakan kognitif yang memerlukan

penyelidikan lebih lanjut.
R. PengkajianDepresi
O. Pengkajian Status Emosional
Identifikasi masalah
emosional :Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya,tidur malam jam 11 baru bisa tidur
b. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak ada
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak ada
d. Apakah klien sering was– was atau khawatir? Tidak ada
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? iya,sakit ulu
hati,dan sandi lutut
b. Ada atau banyak pikiran? Tidak ada
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Tidak ada
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak ada
e. Cenderung mengurung diri? tidak
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Keterangan : Tn.S skor status emosional jawaban yang ya 2 jadi mengalami masalah
emosional

P.Pengkajian Psikososial
Kemampuan bersosialisasi saat ini baik dan kadang sering ngobrol bersama tetangga
sekitar rumahnya

Q.Pengkajian Spiritual
Klien beragama islam dan sholat lima waktu sehari di lakukan di rumah dan di masjid dan
melakukan kegiatan yasinan serta pengajian di lingkungan rumah nya.
R. PengkajianDepresi

GeriatricDepression Scale

N ItemPertanyaan Ya Tidak
o.
1 Apakah Bapak /Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? 
2 Apakah Bapak / Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau 
Kesenangan akhir– akhirini?
3 Apakah Bapak /Ibu sering merasa hampa/ kosong di dalam hidup ini? 
4 Apakah Bapak /Ibu sering merasa bosan ? 
5 ApakahBapak/Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa 
depan ?
6 Apakah Bapak / Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang 
mengganggu terus menerus?
7 ApakahBapak /Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ? 
8 Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada 
anda?
9 Apakah Bapak /Ibu merasa bahagia sebagian besarwaktu ? 
10 Apakah Bapak /Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa– apa? 
11 Apakah Bapak /Ibu sering merasa resah dan gelisah? 
12 Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan 
Mengerjakan sesuatu ?
13 ApakahBapak /Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan ? 
14 ApakahBapak /Ibu akhir– akhirini sering pelupa? 
15 Apakah Bapak / Ibu pikir bahwa hidup Bapak / Ibu sekarang ini 
menyenangkan ?
16 Apakah Bapak /Ibu sering merasa sedih dan putus asa? 
17 Apakah Bapak /Ibu merasa tidak berhargaakhir– akhirini? 
18 Apakah Bapak /Ibu sering merasa khawatir tentang masalalu ? 
19 Apakah Bapak /Ibu merasa hidup ini menggembirakan ? 
20 Apakah sulit bagi Bapak/Ibu untuk memulai kegiatan yang baru ? 
21 Apakah Bapak /Ibu merasa penuh semangat ? 
22 Apakah Bapak /Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ? 
23 Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 
Dari pada Bapak /Ibu ?
24 Apakah Bapak /Ibu sering marah karena hal – hal yang sepele? 
25 Apakah Bapak /Ibu sering merasa ingin menangis? 
26 Apakah Bapak /Ibu sulit berkonsentrasi ? 
27 Apakah Bapak /Ibu merasa senang waktu banguntidurdi pagi hari ? 
28 Apakah Bapak /Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ? 
29 Apakah mudah bagi Bapak /Ibu membuat suatu keputusan ? 
30 Apakah pikiran Bapak/Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan 
sesuatu seperti dulu ?
Keterangan :Setiap jawaban yang sesuai diberi skor 1. Tn S skornya yaitu 0 menunjukkan tidak
depresi
Skor0 – 10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor11 – 20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor21 – 30 : Menunjukkan depresi berat
S. PengkajianRisiko Jatuh
1. Skala Morse
Tgl
No. ItemPenilaian Jam
Skor
1 Usia
a. Kurangdari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 

c. Lebih dari 80 tahun 2

2 Defisit sensoris 
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multi fokal 2
e. Katarak /glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat / buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 

c. ADL dibantu penuh 3

4 Riwayat jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh <1 tahun 1 
c. Jatuh <1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2 
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan penggunaan alat
kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi / antihipoglikemik /
antidepresan 2
c. Sedative/ psikotropika/ narkotika 2
d. Infuse/ epidural / spinal / dower
cateter/ traksi 2
 7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi / keseimbangan buruk 2 
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh / bedrest /nurse
4
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture 4

8 PolaBAB/BAK 
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/ feces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi / frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes / penyakit jantung/ stroke
2
/ISK
b. Gangguan sarafpusat / parkinson 2
c. Pascabedah 0– 24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0–7 6
Risiko tinggi 8 – 13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/Paraf

Catatan :
1. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakity,
dituliskan pada kolom IA(Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode:
a. Setelah pasien jatuh (post falls)dengan kodePF
b. Perubahan kondisi (ChangeofCondition)dengankodeCC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (OnWard Transfer) dengan kodeWT
d. Setiap minggu (Weekly)dengan kodeWK
e. Saat pasien pulang (Discharge)dengan kodeDC
Kodeini dituliskan padakolom keterangan
2. Pengkajian denganinstrumen“TheTimedUpandGo”
No Langkah
1 Pasien posisi duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan : pengkajian dengan instrument “ the Time up and go
Skor: 19 detik pasien mengalami risiko jatuh sedang
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 – 19 detik : risiko jatuh sedang
20 – 90 detik : risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : risiko jatuh sangat tinggi
T. APGAR keluarga
No ItemPenilaian Selalu Kadang– Tidak
(2) kadang pernah
(1) (0)
1 A : Adaptasi 

Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman–

teman) saya untuk membantu apabila saya
mengalami kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership 

Saya puas dengan cara keluarga ( teman –

teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)
3 G : Growth 

Saya puas bahwa keluarga (teman–teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek 

Saya puas dengan cara keluarga (teman –

teman)saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya,seperti marah, sedih atau
pun mencintai
5 R: Resolve 

Saya Puas dengan cara teman atau keluarga

saya dan saya menyediakan waktu bersama–
sama mengekspresikan efek dan berespon
Jumlah 10

Keterangan: Tn S tidak ada disfungsi keluarga

Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7 – 10 : tidak ada disfungsi keluarga
U. pemeriksaan penunjang Penunjang
1. Laboratorium
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Radiologi
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Diagnosamedis
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Terapi medis, obat
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
II. ANALISA DATA
No Tanggal / DataFokus Etiologi Problem
jam
1. 18-oktober-2019 DS:TN.s mengeluh lemas saat Kelemahan Intoreransi aktivitas
bergerak,mata saat melihat
bendah sudah buram,sudah
tidak kuat lagi untuk berjalan
jauh, kalau terlalu lama berdiri
merasa ingin jatuh
DO :-terlihat lemas
-merasa ingin jatuh

2. TN.S
18-oktober-2019 DS : pasien mengatakan Usia lebih dari 65 tahun Risiko jatuh
mengeluh sudah tidak kuat lagi
untuk berjalan jauh, kalau
terlalu lama berdiri merasa
ingin jatuh
DO : pengkajian dengan
instrument “ the Time up and
go Skornya: 19 detik pasien
mengalami risiko jatuh sedang
No Tanggal / DataFokus Etiologi Problem
jam
II. DIAGNOSAKEPERAWATAN BERDASARKANPRIORITASMASALAH

1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
IV. RENCANAKEPERAWATAN
No Diagnosa TujuandanKriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa TujuandanKriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa TujuandanKriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa TujuandanKriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
No Diagnosa TujuandanKriteria Intervensi Rasional Nama /
Keperawatan Hasil TTD
V. IMPLEMENTASI
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
No Tgl / Jam No. Implementasi ResponKlien Nama /
Diagnosa TTD
VI. EVALUASI
No Tanggal / No. Diagnosa Evaluasi Nama / TTD
Jam Keperawatan
No Tanggal / No. Diagnosa Evaluasi Nama / TTD
Jam Keperawatan
No Tanggal / No. Diagnosa Evaluasi Nama / TTD
Jam Keperawatan