BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. BR

Umur : 81 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Kede, Bener Meriah

MRS tanggal : 20 agustus 2019

I. Anamnesis

Keluhan Utama :

Bengkak seluruh tubuh

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh bengkak kedua

tungkai, terutama saat bangun pada pagi hari. Bengkak pada kedua tungkai tetap

berlangsung sepanjang hari. Bengkak juga terjadi pada kelopak mata saat bangun

pagi dan tetap berlangsung sepanjang hari. Bengkak sudah hampir seluruh tubuh.

Sesak nafas disangkal. Bangun pada malam hari karena sesak dan batuk

disangkal. Pasien juga mengeluh lesu, mudah lelah, dan nafsu makan menurun,

Perut terasa kembung, disertai Mual dan muntah.

27
 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat kencing manis ada

 Riwayat darah tinggi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 106/56 mmHg

Nadi : 74 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 20x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu : 37,0° C

Keadaan spesifik

- KGB

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan

submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

- Kepala

Bentuk brachiocephali, simetris, ekspresi sakit berat, deformasi (-).

28
- Mata

Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (+), konjungtiva

palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya

normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

- Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam

perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan.

- Telinga

Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

- Mulut

Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (+), atrofi papil (-), gusi

berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (+),

faring tidak ada kelainan.

- Leher

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 2 O, kaku kuduk

(-),pembesaran KGB tidak ada

- Dada

Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

- Paru-paru

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar.

P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri.

P : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru-hati ICS V.

A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah lapang paru kiri, wheezing (-).

29
 - Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat.

P : Ictus codis teraba di ICS V LAA sinistra.

P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas

jantung

kiri LAA sinistra.

A : HR =74x/menit, murmur (-), gallop (-).

- Abdomen

I : Distensi

P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba.

P : Timpani, nyeri ketok CVA (-),shifting dullness(+).

A: Bising Usus (+) normal.

- Alat Kelamin

Normal

- Extremitas

Oedem pada kedua tangan dan kedua kaki.

III.Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium

i. Darah Rutin

 HGB : 11,8 g/dl

 WBC : 7,23

 Rbc : 4,0

30
  HCT : 36,4

 MCV : 84,7 fl

 MCH : 27,4 pg

 MCHC : 32,4 g/dl

 PLT : 180

 Kgds : 210

ii. Kimia Klinik

 Ureum : 67 mg/dl

 Creatinin : 0,5 mg/dl

 Natrium : 138

 Kalium : 4,7

 Chlorida : 102

31
 II. Diagnosis

CKD stage V + DM Tipe II

III.Penatalaksanaan

- Treeway

- Inj. Furosemid 1 amp/ H

Follow Up

Tanggal Perjalanan penyakit Therapi/ planing

22/08/201 S/ bengkak sekitar tubuh - Okisin 2x1

9
Rasa menyesak (+) - Treeway
Mual (+), nyeri perut , lemas
- Inj. Furosemid 1 amp/ H
08:00
O/
TD : 120/80 mmHg
HR : 76x/i
RR : 24x/i
T : 36,2 C

Kgds : 150

A/ CKD stage V + DM tipe II

32
 S/ apneu
06:05
O/

TD : tidak teraba

HR : tidak teraba

A/

Pasien telah meninggal pukul

06:05 didepan keluaga, dokter
dan perawat

33