MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES VAP

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:ICU
Bulan :April 2019

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Tehniksteril Pemakaian APD Sedasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1/4/2019 1. Tn A v v v v
2/4/2019 2. Ny.B v v v v
2/4/2019 3. Ny.C v v v v
3/4/2019 4. Tn.D v v V v

12/16*100

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Oral hygiene Managemenoropharingealdanendotrakhea Sedasitionvacatio Posisikepala
Hygiene 4–6x l n 30 – 45 ◦
sehariatau K/
P
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2/4/2019 Tn.A v v v v v
3/4/2019 Ny.B v v v v v
3/4/2019 Ny.C v v v v v
4/4/2019 Tn.D v v v v v

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

 JumlahYa + Tdk
MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES IADP/CLABSI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Seleksi area Tehniksteril Alcohol-based Maximal
insersisecara chlorhexidine penggunaanalatpelindungdiri
optimal preparasikulit
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Desinfeksi hub Perawatan area Gantidreasingsecaraasepti Lepas infus yang tidakperlu
Hygiene CVC insersi k
denganalkohol
70 %
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES VENA PERIPER
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tanggal No Nama pasien Hand Hygiene Kajikebutuhan Tehniksteril Petugasterampil Desinfeksi
area insersi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tanggal No Nama pasien Hand Perawatan area Kajikebutuhanjikatidakperlusegeralepas Penggantianadministrasi Edukasi
Hygiene insersi set
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES ISK
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES INSERSI
Tangg N Nama pasien Kajikebutuhan Pemasanganolehpetugas Kebersihantangan Tehniksteril
al o /adaindikasi yang terlatih
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES MAINTANANCE
Tangg N Nam Hand Perawatankate Urine bag Urine bag Posisiselangtidakterlipat/k Segeralepasjikatidakdibutuh
al o a Hygiene ter perineal tidakdilan lebihrendahdarikandung inking kanlagi
pasi setiaphari/sesu tai kemih dandrainasetertutup
en dah BAB
Ya Tid Ya Tidak Ya Tida Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
ak k

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN BUNDLES IDO
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Unit/ Ruangan:
Bulan :

BUNDLES PRE OPERASI

Tanggal No Nama pasien Mandi dengan PencukuranbiladiperlukandanDengan GulaDarah< 200 Antibiotik 60
anti septic/plan Clipper mg/dl/normal mntsebeluminsisi
soap sore
danpagihari
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

BUNDLES INTRA OPERASI

Tanggal No Nama Hand Instrument Menggunakan antiseptic Tehnikoperasisteril System mobile Suhu/kelembabanudara
pasien Hygiene steril skin preparasi personildibatasi 19-24ºC
Dengan 40-60%
surgical
antiseptik
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 BUNDLES POST OPERASI
Tangga N Nama Luka ditutup 2x 24 jam/ Rawat Menggunakan APD Kajinutrispasie
l o pasie bilaterjadirembesansegeradigan lukadengantehniksterildengancairanNa saatmerawatlukasesuaikebutuha n
n ti cl n
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nilai = JumlahYaX 100 % = ……….%

JumlahYa + Tdk