PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(JUDUL PROGRAM MAKS 12 KATA)

BIDANG KEGIATAN :
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan Oleh :

Nama ketua; NIM; Angkatan

Nama Anggota; NIM; Angkatan
Nama Anggota; NIM; Angkatan

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KARSA CIPTA
1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah dan No. Tel./HP :
f. Alamat Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp 12.500.000,- (Maksimal)
b. Sumber lain (sebutkan....) : Rp 0
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan (Maksimal)

Semarang, tanggal-bulan-tahun

Menyetujui
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan
Sekolah Vokasi Universitas Diponegoro,

(Dr. Ida Hayu Dwimawanti M, M) (Nama Ketua)

NIP/NIK. 196708191994032003 NIM.

Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Diponegoro,

(Budi Setiyono, S.Sos., M.Pol.Admin., Ph.D) (Nama Dosen Pendamping)

NIP/NIK. 197110111997021001 NIDN.

ii
DAFTAR ISI

iii
DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

iv
v
 1

BAB I. PENDAHULUAN
1.1
1.2
1.3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1
2.2
2.3

BAB III. METODE PENELITIAN

BAB IV. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

 2

DAFTAR PUSTAKA
 3

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota dan dosen pendamping

1. Biodata Ketua Pelaksana Kegiatan
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Email
7 Nomor telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3.
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Semarang, tanggal-bulan-tahun
Pengusul

(Nama Ketua)

1. Biodata Anggota 1
 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Email
7 Nomor telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3.
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Semarang, tanggal-bulan-tahun
Pengusul

(Nama Anggota)

2. Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
 5

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Email
7 Nomor telepon

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang / Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.

Semarang, tanggal-bulan-tahun
Pengusul

(Nama Anggota)

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
 6

1 Nama
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan

Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah/Seminar

D. Penghargaan dalam 5 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan Sumber Pendanaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
 7

Semarang, tanggal-bulan-tahun
Dosen pendamping Kegiatan,

(Nama Dosen Pendamping)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Peralatan penunjang
 8

Harga
Material JustifikasiPemakaian Volume Satuan Jumlah Biaya
(Rp) (Rp)

SUBTOTAL(Rp)

2. Bahan Habis Pakai

 9

Harga Jumlah
Material Justifikasi Volume Satuan Biaya (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUBTOTAL (Rp)

3.Perjalanan

Harga Jumlah
Material JustifikasiPerjalanan Volume
Satuan(Rp) Biaya (Rp)

SUBTOTAL (Rp)

4.Lain-lain
 10

Harga
Justifikasi Jumlah
Material Volume Satuan
perjalanan Biaya (Rp)
(Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 11

No Alokasi
Program Bidang Waktu
Nama / NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/mi
nggu)

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kota Pos 1269
Telp : (024) 7460024 Faximile : (024) 7460027 laman : undip.ac.id
 12

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM KARSA CIPTAcsaya dengan

judul: “JUDUL KEGIATAN” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Semarang, tanggal-bulan-tahun

Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Yang menyatakan,
Sekolah Vokasi Universitas Diponegoro,

(Dr. Ida Hayu Dwimawanti M,M) (Nama Ketua)

NIP. 196708191994032003 NIM.

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Dikembangkan