Anda di halaman 1dari 1

STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
Jl. MayJend Panjaitan No. 3 – B
Kediri – 64102
Telp/Fax (0354) 684370

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Program Studi : _________________________________________________

Menyatakan bahwa saya tidak mengikuti kegiatan yang sifatnya di WAJIB kan oleh STIKES
RS. Baptis Kediri. Adapun kegiatan tersebut adalah :
1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

dengan alasan :

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar – sadarnya tanpa ada paksaan /
tekanan / ancaman dari pihak manapun.

Mengetahui / Menyetujui Kediri, ………………………...


Orang Tua / Wali Yang memberi pernyataan

______________________ ______________________