Lampiran 18

FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : AEK PAROMBUNAN

Kabupaten/Kota : SIBOLGA

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi ≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %
1 MTsN 367 0 0 367 0 0 0
2 SMP NEG.5 343 0 0 343 0 0 0
3 SMP AL MA ARIF 19 0 0 19 0 0 0
4 SMP NEG.8 178 0 0 178 0 0 4
5 SMP NEG 7 197 0 0 197 0 0 0
6 SMP FATIMA 2 106 0 0 106 0 0 0
7 SMA 2 553 0 0 553 0 0 9
8 SMA 4 205 0 0 205 0 0 0
9 SMK NEG 3 54 0 0 54 0 0 3
10 SMK PGRI 4 123 0 0 123 0 0 0
11 SMK EKA SATRIA 9 0 0 9 0 0 0
12 MAN 372 0 0 372 0 0 0
Total 2526 0 0 2526 0 0 16

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
 TW 1 - TW 2
num TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
367 0 0 140 227 0 0 140 227 0
343 0 0 105 238 0 0 105 238 0
19 0 0 9 10 0 0 9 10 0
174 0 0 62 116 0 0 62 116 0
197 0 0 70 127 0 0 70 127 0
106 0 0 41 65 0 0 41 65 0
544 0 0 167 386 0 0 168 385 0
205 0 0 64 141 0 0 64 141 0
51 0 0 18 36 0 0 18 36 0
123 0 0 27 96 0 0 27 96 0
9 0 0 2 7 0 0 2 7 0
372 0 0 116 256 0 0 116 256 0
2510 0 0 821 1705 0 0 822 1704 0

2-18 tahun

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %
 4
endapat TTD Jumlah Minum TTD
81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%