Biaya

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SELVIA REFLINDA, AMG

NIP : 19890406 201102 2 003
Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III a
Pendidikan Terakhir : D III Gizi
Jabatan : Staf Puskesmas Tapung Hulu I
Alamat : Desa Sukaramai
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia menanggung biaya sendiri selama mengikuti pendidikan S1 Ilmu Gizi

pada institusi Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Riau.
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubunganya dengan

seluruh kegiatan Pendidikan S1 Ilmu Gizi di Universitas Pahlawan Tuanku
Tambusai Riau.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sukaramai, Juli 2019

Yang membuat pernyataan
SELVIA REFLINDA, AMG

NIP.19890406 201102 2 003
Sukaramai, 09 Juli 2019
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang
Melalui
Kepala Sub.Bagian Umum
Di
Bangkinang
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Nama : SELVIA REFLINDA, AMG

NIP : 19890406 201102 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III a
Pendidikan Terakhir : D III Gizi
Jabatan : Staf Puskesmas Tapung Hulu I
Alamat : Sukaramai
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan S 1 Ilmu Gizi pada
Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai Bangkinang Tahun Akademik 2018/ 2019,
adapun kuliah ini saya lakukan dalam jam dinas.
Sebagai mana pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut :
1. Surat permohonan izin belajar

2. Foto copy ijazah terkahir yang dilegalisir
3. Foto copy SK Pertama yang dilegalisir
4. Foto copy SK Terakhir yang dilegalisir
5. Surat keterangan aktif kuliah
6. Jadwal kuliah/ roster pelajaran
7. Surat pernyataan tidak mengganggu jam dinas
8. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri
9. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
10. Daftar riwayat hidup
11. SKP 2 tahun terakhir
12. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar.
13. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan Bapak saya

ucapkan terimakasih.
Wassalamua’laikum Wr.Wb
Yang bermohon
SELVIA REFLINDA, AMG
Bangkinang, November 2016

Nomor : 440/DISKES-SET/ Kepada :
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. BUPATI KAMPAR
Perihal : Pengunduran Diri Cq. Ka. BKD Kabupaten Kampar
An. ADE YULIANTI.Amd.Keb di-

Bangkinang
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamua’laikum Wr.Wb,
Bersama ini kami teruskan permohonan Pengunduran Diri

Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kampar seperti nama dibawah ini :
Nama : ISMULYATI, SKM
NIP : 19761116 200605 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I, III/b
Jabatan : Ka. TU UPTD Puskesmas Bangkinang
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
Dari Jabatan Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Bangkinang,

sesuai Surat Bupati Kampar No. SK. 821.2/BKD-PMP/503, Tanggal 13
Oktober 2010.
Demikianlah kami sampaikan, kami mohon kebijakan Bapak

selanjutnya dan terimakasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR
HERLYN RAHMOLA,SKM.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
Bangkinang, Oktober 2016
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. BUPAT KAMPAR
Perihal : Pengantar Izin Belajar Cq. Ka. BKD Kabupaten Kampar
An. MURSYAFFIATRI.S.Kep di-

Bangkinang
Sehubungan dengan permohonan tugas belajar yang

bersangkutan, bersama ini kami sampaikan usulan izin belajar Pegawai
Negeri Sipil dalam lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
seperti nama dibawah ini :
Nama : MURSYAFFIATRI.S.Kep
NIP : 19760316 200605 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I, III/B
Jabatan : Kasub TU Puskesmas Tapung Hulu I
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
Demikianlah kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
MUHAMMAD HARIS
Pembina Tk I
NIP. 19570105 197801
Bangkinang, Desember 2012
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. BUPAT KAMPAR
An. YUSFIN HAJRIANI di-

Bangkinang
Sehubungan dengan permohonan tugas belajar yang

bersangkutan, bersama ini kami sampaikan usulan tugas belajar
Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kampar seperti nama dibawah ini :
Nama : YUSFIN HAJRIANI

NIP : 19801019 200902 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur, II/C
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Siak Hulu III
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
terimakasih.

Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
Bangkinang, Nopember 2012
an. HERLINAWATI. di-

Bangkinang
Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

bersama ini kami sampaikan usulan izin belajar Pegawai Negeri Sipil
dalam lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar seperti nama
dibawah ini :
Nama : HERLINAWATI.
NIP : 19750903 200605 2001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Siak
Hulu II
Pendidikan Terakhir : D.I. Kebidanan
Atas permohonan Pegawai Negeri Sipil tersebut, kami tidak keberatan
untuk melanjutkan pendidikan D.III Kebidanan pada Universitas Prima
Indonesia Medan , mengingat pentingnya peningkatan Sumber Daya
Manusia di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana
perkuliahan tersebut tidak menggangu tugas-tugas kedinasan dan biaya
ditanggung sendiri oleh pemohon sesuai dengan Surat Pernyatan yang
ditanda tangani oleh yang bersangkutan.
terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
an. HERLINAWATI. di-

Bangkinang

dibawah ini :
Nama : HERLINAWATI.
NIP : 19750903 200605 2001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Siak
Hulu II
terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
Nomor : 440/DISKES-SET/ Kepada
an. NURHALINA MARNI di-

Bangkinang

dibawah ini :
Nama : NURHALINA MARNI.

NIP : 19750430 200501 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana UPTD Puskesmas Kampar
terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
Nomor : 440/DISKES-SET/ Kepada:
an. PURNOMO di-

Bangkinang

dibawah ini :
Nama : PURNOMO
NIP : 19750504 199703 1 002
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Bangkinang
untuk melanjutkan pendidikan S2 Kesehatan Lingkungan pada
Universitas Riau ( UNRI ) , mengingat pentingnya peningkatan Sumber
Daya Manusia di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar,
dimana perkuliahan tersebut tidak menggangu tugas-tugas kedinasan
dan biaya ditanggung sendiri oleh pemohon sesuai dengan Surat
Pernyatan yang ditanda tangani oleh yang bersangkutan.
terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
Nomor : 440/DISKES-SET/ Kepada:
an. FAKHRUNISA di-

Bangkinang

dibawah ini :
Nama : FAKHRUNISA
NIP : 19880103 201001 2 017
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas XIII Koto Kampar I
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
untuk melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan pada Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan (STIKES) Tuanku Tambusai Bangkinang , mengingat
pentingnya peningkatan Sumber Daya Manusia di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana perkuliahan tersebut tidak
menggangu tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung sendiri oleh
pemohon sesuai dengan Surat Pernyatan yang ditanda tangani oleh
yang bersangkutan.
terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
An. KURROTA AYUNI,A.Md.Keb di-

Bangkinang

dibawah ini :
Nama : KURROTA AYUNI,A.Md.Keb

NIP : 19880201 201001 2 019
Pendidikan Terakhir : D.III Kebidanan
terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002

Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bupati Kampar
An. MURNIATI SIMANJUNTAK, Dkk di-

Bangkinang

dibawah ini :
NONAMA/NIPPANGKAT/GOLJABATANPENDIDIKAN
TERAKHIR1Murniati Simanjuntak
19750505 200604 2 014Pengatur Tk I, II/dStaf Puskesmas Bangkinang
BaratDIII.Keperawatan2Zuzi Anggraini
19811120 200801 2 001Pengatur, II/cStaf Puskesmas bangkinang BaratDIII.Keperawatan

terimakasih.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
Bangkinang Kota, April 2016

Nomor : 440/DINKES-SET/ Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Bapak Bupati Kampar
Perihal : Pengantar Izin Belajar Melalui
An. MONA ARIOZA, Amd.Keb BKD Kabupaten Kampar
di -
Bangkinang Kota
Sehubungan dengan permohonan Izin belajar yang bersangkutan,

bersama ini kami sampaikan usulan Izin belajar Pegawai Negeri Sipil
dibawah ini :
Nama : MONA ARIOZA, Amd.Keb

NIP : 19830412 201001 2 030
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Salo
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

terimakasih.
dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
Bangkinang Kota, Mei 2016
An. SALMI FITRI BKD Kabupaten Kampar
di -
Bangkinang Kota

dibawah ini :
Nama : SALMI FITRI

NIP : 19781101 200801 2 024
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Salo
Pendidikan Terakhir : DIII Kesehatan Lingkungan

terimakasih.
dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
An. NINI RAHMAWATI, AMK BKD Kabupaten Kampar
di -
Bangkinang Kota

dibawah ini :
Nama : NINI RAHMAWATI, AMK

NIP : 19821227 200501 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Fuungsional Umum UPTD Puskesmas Salo

terimakasih.
dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
An. NINI RAHMAWATI, dkk BKD Kabupaten Kampar
di -
Bangkinang Kota

dibawah ini :
NONAMA/NIPPANGKAT/GOLJABATANPENDIDIKAN
TERAKHIR1Nini Rahmawati
19821227 200501 2 005Penata Muda Tk I, III/bFungsional Umum UPTD Puskesmas
SaloDIII.
Keperawatan2Salmi Fitri
19781101 200801 2 024Penata Muda, III/aSanitarian UPTD Puskesmas SaloDIII.
Kesehatan Lingkungan
3Mona Arioza
19830412 201001 2 030Pengatur Tk.I, II/dBidan UPTD Puskesmas SaloDIII. Kebidanan
terimakasih.
dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
An. SALMI FITRI BKD Kabupaten Kampar
di -
Bangkinang Kota

dalam lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar dibawah ini :
Nama : SALMI FITRI

NIP : 19781101 200801 2 024
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a

terimakasih.
dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI
Nama : HAYATI SRIMINDAWATI

NIP : 19790214 200701 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Pendidikan Terakhir : SPK
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Tapung II
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bersedia menanggung semua biaya selama pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat

di STIKES Hangtuah Pekanbaru.
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang di keluarkan selama pendidikan
Demikianlah pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

HAYATI SRIMINDAWATI
NIP. 19790214 200701 2 003
REKOMENDASI
Nomor : 440/DINKES-SET/.........
TENTANG
IZIN BELAJAR
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dengan ini memberikan

rekomendasi kepada Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : MONA ARIOZA, Amd.Keb

NIP : 19830412 201001 2 030
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I, II/d
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Salo
Atas permohonan Pegawai Negeri Sipil tersebut, kami tidak keberatan untuk
melanjutkan pendidikan Program Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat pada STIKES
Hangtuah Pekanbaru, mengingat pentingnya peningkatan sumber daya manusia di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana perkuliahan tersebut tidak
mengganggu tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung sendiri oleh
Pemohon serta setelah selesai pendidikan tidak menuntut penyesuaian Ijazah
sesuai dengan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh yang bersangkutan.
Demikianlah Rekomondasi ini dikeluarkan untuk dapat di pergunankan

sebagaimana mestinya

dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : SALMI FITRI

NIP : 19781101 200801 2 024
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a

sebagaimana mestinya.

dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : NINI RAHMAWATI, AMK
NIP : 19821227 200501 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Fungsional Umum UPTD Puskesmas Salo



dr.MUHAMMAD HARIS
Pembina
NIP. 19670721 199803 1 003
REKOMENDASI
Nomor : 440/DISKES-SET/
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : dr. IRWAN HERLI

NIP : 19741005 200312 1 017
Pangkat / Gol : Penata TK.I, III/d
Pendidikan Terakhir : Sarjana Kedokteran
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri
melanjutkan pendidikan S.2 Ilmu Lingkungan Konsentrasi Kesehatan Lingkungan
pada Universitas Riau (UNRI) di Pekanbaru, mengingat pentingnya peningkatan
Sumber Daya Manusia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana
perkuliahan tersebut tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung
sendiri oleh Pemohon sesuai dengan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh
yang bersangkutan.

Bangkinang, September 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.KAMPAR
HERLYN RAHMOLA, SKM. M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
REKOMENDASI
Nomor : 440/DISKES-SET/.........
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : YUSFIN HAJRIANI
NIP : 19801019 200902 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur, II/C
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat pada
STIKES Hang Tuah Pekanbaru, mengingat pentingnya peningkatan sumber daya
manusia di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana perkuliahan
tersebut tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung sendiri oleh
Pemohon sesuai dengan Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh yang
bersangkutan.


KAB.KAMPAR

Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
REKOMENDASI
Nomor : 440/DISKES-SET/
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : dr. IRWAN HERLI

NIP : 19741005 200312 1 017
Pangkat / Gol : Penata TK.I, III/d
Pendidikan Terakhir : Sarjana Kedokteran
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kampar Kiri
melanjutkan pendidikan S.2 Ilmu Lingkungan Konsentrasi Kesehatan Lingkungan
pada Universitas Riau (UNRI) di Pekanbaru, mengingat pentingnya peningkatan
Sumber Daya Manusia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana
perkuliahan tersebut tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung
sendiri oleh Pemohon sesuai dengan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh
yang bersangkutan.

Bangkinang, September 2012

KAB.KAMPAR
Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
REKOMENDASI
Nomor : 440/DISKES-SET/7466
TENTANG
IZIN BELAJAR


NIP : 19880201 201001 2 019
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Siak Hulu III
melanjutkan pendidikan D.IV Kebidanan Komunitas Jurusan Kebidananan
di Pekanbaru, mengingat pentingnya peningkatan Sumber Daya Manusia di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana perkuliahan tersebut tidak
mengganggu tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung sendiri oleh Pemohon
sesuai dengan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh yang bersangkutan.


KAB.KAMPAR

Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU JAM DINAS

NIP : 19790214 200701 2 003
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengganggu
jam dinas selama mengikuti pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di STIKES
Hangtuah Pekanbaru.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

HAYATI SRIMINDAWATI
NIP. 19790214 200701 2 003
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU KEDINASAN
Nama : KETRA DELFI

NIP : 19700225 198811 2 092
Pangkat/Gol : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Kampar
Dengan ini, menyatakan selama mengikuti pendidikan D.IV Kebidanan pada Stikes
Hantuah Pekanbaru di Pekanbaru, tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan sebagai
Pegawai Negeri Sipil.
Bangkinang, Januari 2013

KETRA DELFI
NIP. 197502251988112002
SURAT PERNYATAAN
MENANGGUNG BIAYA SENDIRI PENDIDIKAN
Nama :NIKMA.Z
NIP : 19670914 198801 2 001
Pendidikan Terakhir : D. III KEBIDANAN
Dengan ini, menyatakan bahwa Saya bersedia menanggung segala biaya selama
mengikuti pendidikan D.IV Kebinanan pada Stikes Hang Tuah di Pekanbaru.

N I K M A.Z
NIP. 196709141988012001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PERSAMAAN IJAZAH

NIP : 19790214 200701 2 003
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak menuntut

penyesuaian ijazah setelah selesai Pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat pada Stikes
Hangtuah di Pekanbaru.

HAYATI SRIMINDAWATI
NIP. 19790214 200701 2 003
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
Nama : KETRA DELFI

NIP : 19700225 198811 2 092
Dengan ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak menuntut

penyesuaian ijazah setelah selesai Pendidikan D IV Kebidanan Komunitas Jurusan
Kebidanan di Pekanbaru.

Bangkinang, Januari
2013 Yang membuat pernyataan
KETRA DELFI
NIP. 197002251988112 002
SURAT PERNYATAAN
MENANGGUNG BIAYA SENDIRI PENDIDIKAN
Nama : SYAMSIMAR,S.Kep
NIP : 19780420 200605 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Ka.Tu. Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Dengan ini, menyatakan bahwa Saya bersedia menanggung segala biaya selama
mengikuti Pendidikan Program studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat pada
Stikes Hang Tuah di Pekanbaru.
Bangkinang, Mei 2013

SYAMSIMAR, S.Kep
NIP. 19780420 200605 2 001
SURAT KETERANGAN
440/DISKES-SET/2012/
Nama : HERLYN RAHMOLA,SKM.MS.i

NIP : 19570105 197801 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : MERRY SUARDI, Amk

NIP : 19830305 201001 2 019
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Salo
Telah mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Studi Strata I Keperawatan

pada STIKES Yayasan Pahlawan Tuanku Tambusai Riau Bangkinang pada tahun 2010
dengan Nomor Ijazah : 103-083/006/03/S1/2010.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197801 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEVIS HARIYANI

NIP : 19880509 201001 2 017
Pangkat/Gol : Pengatur , II/c
Pendidikan Terakhir : D.III Akademi Gizi
Jabatan : Staf Puskesmas Kampar Kiri Hilir
Dengan ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya setelah selesai

Pendidikan pada S1 Kesehatan Masyarakat pada STIKES Hangtuah Pekanbaru.
Bangkinang, 16 Februari 2012

DEVIS HARIYANI
NIP. 19880509 201001 2 017
Bangkinang, 29 Mei 2012
Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang
Melalui
Kepala Sub.Bagian Umum
Di
Bangkinang
Dengan Hormat,
Nama : YUSRAN GANDA WILDA

NIP : 19790326 200901 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda, II/a
Pendidikan Terakhir : SMA
Jabatan : Staf Sub.Bagian Umum
Alamat : Bangkinang
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan S 1 Ilmu Hukum pada
Universitas Lancang Kuning Pekanbaru Tahun Akademik 2011/2012, adapun kuliah
ini saya lakukan diluar jam dinas.
sebagai berikut :
1. Ijazah Terkahir
2. Foto copy ijazah terkahir
3. Foto copy SK Pertama
4. Foto copy SK Terakhir
7. Surat pernyataan menanggung biaya sendiri
9. Jadwal kuliah/roster pelajaran
Yang bermohon
YUSRAN GANDA WILDA

Yth. Bapak Bupati Kampar
Melalui
Kepala BKD Kab. Kampar
Di -
Bangkinang
Dengan Hormat,
Nama : KETRA DELFI

NIP : 19700225 198811 2 092
Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d
Alamat : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan D. IV Bidan Pendidik
Jurusan Kebidanan pada Stikes Hang Tuah di Pekanbaru Tahun Akademik
2012/2013, adapun kuliah ini saya lakukan diluar jam dinas.
Sebagai mana pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut :
1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Pengantar dari Dinas
3. Surat Rekomandasi dari Kepala UPTD
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
6. Jadwal Kulia / Roster Pelajaran
7. Surat pernyataan tidak menggangu jam dinas
9. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuain ijazah
10 Foto copy Ijazah terakhir dan Transkif Nilai yang dilegalisir
11 Foto Copy SK Pertama
12 Foto Copy SK Terakhir
13 Daftar riwayat hidup
14 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Yang bermohon
KETRA DELFI

Melalui
Di -
Bangkinang
Dengan Hormat,
Nama :NIKMA.Z
NIP : 19670914 198801 2 001
Pendidikan Terakhir : D. III KEBIDANAN
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan D. IV Bidan Pendidik
Jurusan Kebidanan pada Stikes Hang Tuah di Pekanbaru Tahun Akademik
2012/2013, adapun kuliah ini saya lakukan diluar jam dinas.
Sebagai mana pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut :
1. Permohonan yang bersangkutan

2. Surat Pengantar dari Dinas
3. Surat Rekomandasi dari Kepala UPTD
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah
6. Jadwal Kulia / Roster Pelajaran
7. Surat pernyataan tidak menggangu jam dinas
9. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuain ijazah
10 Foto copy Ijazah terakhir dan Transkif Nilai yang dilegalisir
11 Foto Copy SK Pertama
12 Foto Copy SK Terakhir
13 Daftar Riwayat Hidup
14 Pas Photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Yang bermohon
N I K M A .Z
Melalui
Di -
Bangkinang
Dengan Hormat,

NIP : 19880201 201001 2 019
Pendidikan Terakhir : D. III Kebidanan
Jabatan : Bidan Pelaksana pada Puskesmas Siak hulu III
Alamat : Pekanbaru
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan D. IV Kebidanan

Komunitas Jurusan Kebidanan pada Poltekkes Kemenkes Riau di Pekanbaru Tahun
Akademik 2011/2012, adapun kuliah ini saya lakukan diluar jam dinas.
sebagai berikut :
1. Ijazah Terkahir
Yang bermohon
KURROTA AYUNI,A.Md.Keb
NIP. 19880201 201001 2 019
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : LINDA SULISTYAWATI
NIP : 1989021 200902 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda, II/A
Pendidikan Terakhir : SMAK
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Pemula
melanjutkan pendidikan Akedemi Analis Kesehatan Yayasan Fajar Pekanbaru
mengingat pentingnya peningkatan Sumber Daya Manusia di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kampar, dimana perkuliahan tersebut tidak mengganggu
tugas-tugas kedinasan dan biaya ditanggung sendiri oleh Pemohon sesuai dengan
Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh yang bersangkutan.


KAB.KAMPAR

Pembina Tingkat I
NIP. 19570105 197801 1 002
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : MURNIATI SIMANJUNTAK,AMk

NIP : 19750502 200604 2 014
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I, II/D
Jabatan : Staf Puskesmas Bangkinang Barat
melanjutkan pendidikan Program Sarjana Keperawatan pada Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Tuanku Tambusai Bangkinang mengingat pentingnya
peningkatan Sumber Daya Manusia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kampar, dimana perkuliahan tersebut tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan dan
biaya ditanggung sendiri oleh Pemohon sesuai dengan Surat Pernyataan yang


KAB.KAMPAR

Pembina Tingkat I
NIP. 19570105 197801 1 002
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : ZUZI ANGGRAINI,AMk
NIP : 19811120 200801 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Pendidikan Terakhir : DIII.Keperawatan
Jabatan : Staf Puskesmas Bangkinang Barat
melanjutkan Pendidikan Program Sarjana Keperawatan pada Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Tuanku Tambusai di Bangkinang mengingat pentingnya
peningkatan Sumber Daya Manusia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kampar, dimana perkuliahan tersebut tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan dan
biaya ditanggung sendiri oleh Pemohon sesuai dengan Surat Pernyataan yang


KAB.KAMPAR

Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197805 1 002
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : ERIZUL,SE
NIP : 19710309 199003 1 001
Pangkat / Gol : Penata MudaTK I, III/b
Pendidikan Terakhir : S1. EKONOMI
Jabatan : Kasi Sarana dan Pasarana
melanjutkan pendidikan Akedemi Analis Kesehatan Yayasan Fajar Pekanbaru


KAB.KAMPAR

Pembina Tingkat I
NIP. 19570105 197801 1 002w

Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang
Melalui
Kepala UPTD LABKESDA
Di
Bangkinang
Dengan Hormat,
Nama : FENTI MANSYAR,SE

NIP : 197901002 200801 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Pendidikan Terakhir : S1.EKONOMI MANAJEMEN
Jabatan : Fungsional Umum
Alamat : Bangkinang
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan Magister Ilmu

Administrasi Kosentrasi Kebijakan Publik di Uninersitas Riau (UR) di Pekanbaru
Tahun Akademik 2012/2013 adapun kuliah ini saya lakukan diluar jam dinas.
Sebagai a pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan

sebagai berikut :
1. Ijazah Terkahir
Yang bermohon
FENTI MANSYAR,SE

Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang
Melalui
Di
Bangkinang
Dengan Hormat,
Nama : FENTI MANSYAR,SE

NIP : 197901002 200801 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Pendidikan Terakhir : S1.EKONOMI MANAJEMEN
Jabatan : Fungsional Umum
Alamat : Bangkinang
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti pendidikan Magister Ilmu

Administrasi Kosentrasi Kebijakan Publik di Universitas Riau (UR) di Pekanbaru
Tahun Akademik 2012/2013 adapun kuliah ini saya lakukan diluar jam dinas.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-bahan
sebagai berikut :

Yang bermohon
FENTI MANSYAR,SE
NIP.19791002 200801 2 008

Kabupaten Kampar
Di
Bangkinang
Melalui
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Di
Bangkinang
Dengan Hormat,
Nama : ERIZUL,SE
NIP : 19710309 199003 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I , III/b
Pendidikan Terakhir : S1.EKONOMI
Jabatan : Kasi Sarana dan Pasarana
Alamat : Bangkinang
Dengan ini mengajukan permohonan Izin mengikuti Pendidikan Magister Ilmu
Administrasi Kosentrasi dengan Kebijakan Publik di Universitas Riau (UR) di
Pekanbaru Tahun Akademik 2012/2013 adapun kuliah ini saya lakukan diluar jam
dinas.
sebagai berikut :
1. Ijazah Terkahir
Yang bermohon
ERIZUL,SE
REKOMENDASI
TENTANG
IZIN BELAJAR

Nama : YULI ANDRIANI
NIP : 19780701 201001 2 016
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / IIa
Pendidikan Terakhir : DI. Kebidanan
Jabatan : Staf Puskesmas Siak Hulu II
melanjutkan Pendidikan DIII Kebidanan di Universitas Prima Indonesia di Pekanbaru


KAB.KAMPAR

Pembina Utama Muda
NIP. 19570105 197805 1 00

Perihal : Surat Keterangan Peningkatan Cq. Ka. BKD Kabupaten Kampar
Pendidikan di
An. Linda Sulisyawati,A.md.AK Bangkinang
Berdasarkan surat kepala BKD Kabupaten Kampar Nomor :

895.1/BKD-PKP/361 tanggal 1 Juni 2011 dan Surat Kepala Kantor Regional XII
Pekanbaru Badan Kepegawaian Negara Nomor : 018/XII/I/2-2011 tanggal 27
Januari 2011 perihal Penyesuaian ijazah bagi Tenaga Kesehatan yang telah
menyelesaikan pendidikan sebelum bulan Juli 2011 tetapi tidak memiliki izin
belajar dari penjabat pembina kepegawaian. Diminta untuk segera mengurus
surat keterangan peningkatan pendidikan sebagai pengganti surat izin belajar,
berkenaan dengan ketentuan tersebut diatas dengan ini kami kirimkan bahan
usulan untuk mendapatkan surat keterangan peningkatan pendidikan Saudara :
Nama : LINDA SULISYAWATI,A.md.AK
NIP : 19890218 200902 2 001
Tempat/Tgl Lahir : Negara Ratu,18 Februari 1989
Pangkat / Gol : Pengatur Muda II/A
Alamat : Bangkinang
Bahwa Saudara tersebut benar mengikuti dan telah menyelesaikan
Pendidikan D.III Analis pada Sekolah Yayasan Hajar Pekanbaru tahun 2011
dengan seri ijazah 01/13/453/11/57 dan sebagai bahan pertimbangan bersama
ini bahan terlampir :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan bermaterai Rp.6000.
2. Surat Pengantar dari Dinas menerangkan yang bersangkutan telah mengikuti
dan menyelasaikan pendidikan.
3. Surat Rekomendasi Izin belajar dari Kelapa UPTD Labkesda pada saat akan
dan pasa waktu mengikuti pendidikan.
4. Surat Rekomendasi Izin.
5. Kartu Mahasiswa Asli/Surat Keterangan Aktif Kuliah semasa menjadi
Mahasiswa pada Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta diwilayah
Propinsi Riau.
6. Surat Pernyataan yang bersangkutan telah mengikuti pendidikan, bermaterai
Rp. 6000 diketahui oleh atasan langsung yang bersangkutan.
7. Foto kopi Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir.
8. Surat izin penyelenggaraan pendidikan dari Dirjen Dikti.
9. Foto copi SK pertama dilegalisir.
10. Foto copi SK Pangkat Terakhir dilegalisir.
11. Daftar Riwayat Hidup.
12. Pas photo ukuran 3x4=2 Lembar.
Berdasarkan hal diatas dengan ini kami mohon kepada Bapak dapat
menetbitkan surat persetujuan, namun pertimbangan selanjutnya kami serahkan
kepada Bapak.
Demikianlah disampaikan atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih
Pembina Tingkat I
NIP. 19570105 197801 1 002
Hal : Permohonan Peningkatan Bangkinang, Januari 2012
Pendidikan bagi PNS

Kepada Yth :
di –
Bangkinang
Melalui :
di –
Bangkinang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LINDA SULISYAWATI,A.md.AK

NIP : 19890218 200902 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda II/A
Alamat / Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Kampar
Dengan ini mengajukan bahan usulan pesyaratan peningkatan pendidikan bagi

PNS yang telah menyelesaikan pendidikan.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan bermatrai Rp. 6000

2. Surat Rekomondasi izin belajar dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kampar
3 .Kartu Mahasiswa asli/ Surat keterangan Aktif Kuliah semasa menjadi Mahasiswa
4. Surat Pernyataan bermatrai Rp. 6000
5. Foto copy Ijazah dan transkrip nilsi ysng dilegarisir
6. Surat izin Penyelenggara Pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
7. SuratAkredasi dari perguruan Tinggi Swasta
8. Foto Copy SK Pertama
9. Foto Copy SK Pangkat Terakir Legalisir
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Pas Photo ukuran 3 x 4 (dua lembar)
Demikianlah permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, semoga Bapak

berkenan mengabulkan. Atas bantuan Bapak terlebih dahulu saya ucapakan
terimakasih
Hormat Saya,
LINDA SULISTYAWATI
NIP. 19890218 200902 2 001
SURAT PERNYATAAN
Nama : LINDA SULISTYAWATI,A.Md.AK

NIP : 19890218 20902 2 001
Pangkat/Gol : PengaturMuda, II/a
Pendidikan Terakhir : D.III Analis
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengikuti Pendidikan D.III Analis
pada Sekolah Yayasan Fajar Pekanbaru, dan telah lulus tahun 2011dengan nomor
ijazah 01/13/453/11/57

Mengetahui LINDA SULISTYAWATI

Kepala UPTD LABKESDA DINKES Kab.Kampar NIP. 19890218 200902 2 001
ZULKIFLI,S.Si
NIP.19680410 199102 1002
SURATKETERANGAN IZIN BELAJAR
Saya yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : LINDA SULISTYAWATI,A.Md.AK

NIP : 19890218 20902 2 001
Tempat/Tgl. lahir : Nagaratu, 18 Februari 1989
Untuk melanjutkan pendidikan D.III Analis Pada sekolah Yayasan fajar

Pekanbaru, dengan dasar pertimbangan sebagai berikut:
1. Tidak Mengganggu Jam Dinas

2. Segala Biaya di tanggung oleh yang bersangkutan

LINDA SULISTYAWATI
NIP. 19890218 200902 2 001
SURAT PERNYATAAN
Nama : LINDA SULISTYAWATI,A.md.AK

NIP : 19890218 200902 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur muda ,II/A
Pendidikan Terakhir : D.III ANALIS
Jabatan : Pranata Laboratorium pelaksa pemula
Dengan ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya setelah selesai

Pendidikan DIII Analis Kesehatan Yayasab Fajar Pekanbaru di Pekanbaru.

LINDA SULISTYAWATI,A.md.AK
NIP. 1989021 200902 2 001

Biaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Biaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELVIA REFLINDA, AMG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menanggung biaya sendiri selama mengikuti pendidikan S1 Ilmu Gizi

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubunganya dengan

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Sukaramai, Juli 2019

SELVIA REFLINDA, AMG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SELVIA REFLINDA, AMG

1. Surat permohonan izin belajar

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan Bapak saya

SELVIA REFLINDA, AMG

Bangkinang, November 2016

An. ADE YULIANTI.Amd.Keb di-

Bersama ini kami teruskan permohonan Pengunduran Diri

Nama : ISMULYATI, SKM

NIP : 19761116 200605 2 004

Pangkat / Gol : Penata Muda TK I, III/b

Jabatan : Ka. TU UPTD Puskesmas Bangkinang

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar

Dari Jabatan Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Bangkinang,

Demikianlah kami sampaikan, kami mohon kebijakan Bapak

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

An. MURSYAFFIATRI.S.Kep di-

Sehubungan dengan permohonan tugas belajar yang

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

An. YUSFIN HAJRIANI di-

Sehubungan dengan permohonan tugas belajar yang

Nama : YUSFIN HAJRIANI

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

an. HERLINAWATI. di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

an. HERLINAWATI. di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

an. NURHALINA MARNI di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

Nama : NURHALINA MARNI.

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

an. PURNOMO di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

an. FAKHRUNISA di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

An. KURROTA AYUNI,A.Md.Keb di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

Nama : KURROTA AYUNI,A.Md.Keb

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

Bangkinang, Desember 2012

An. MURNIATI SIMANJUNTAK, Dkk di-

Sehubungan dengan permohonan izin belajar yang bersangkutan,

Demikianlah kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR

Bangkinang Kota, April 2016

Sehubungan dengan permohonan Izin belajar yang bersangkutan,

Nama : MONA ARIOZA, Amd.Keb

Demikianlah kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KAMPAR