Formulir

BPJS
Ketenagakerjaan
7a

PERNYATAAN DATA PESERTA DAN SUSUNAN KELUARGA

(sebelum menerima manfaat pensiun)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
2. NIK : .................................................................................................
3. Nomor Peserta : .................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ........................., ... / ... / .......... Jenis Kelamin : L / P
5. Nama Ibu Kandung : .................................................................................................
7. Alamat : .................................................................................................
RT/RW : ...... /...... Desa/Kel : ..........................................................
Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : .......................... Kode Pos ............
8. No telp/HP. : .................................................................................................
9. Alamat Email : .................................................................................................
10. Nama Perusahaan : .................................................................................................
11. Jatuh tempo pensiun : ………………………………………………………………………………………….

Data Susunan keluarga .

No Hubungan Nama Lengkap NIK Tanggal Status Pekerjaan
Lahir (Menikah /
tidak)
1 Suami / Istri
2 Anak
3 Anak
4 Orang Tua (Bapak)
5 Orang Tua (Ibu)
Saya menyatakan bahwa :

Data peserta dan susunan keluarga merupakan data yang benar.

Data peserta dan susunan keluarga tidak benar dan terlampir pemutakhiran penerima
manfaat Pensiun
Menunda pembayaran manfaat pensiun Hari Tua karena masih bekerja.

....................…….., …..............................
Yang Mengajukan,

(……………..............................……………)

Disclaimer :
Wajib dikembalikan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 1 bulan sebelum manfaat pensiun.
Tidak dapat dilakukan perubahan penerima manfaat pensiun setelah manfaat pensiun dibayarkan .