Lampiran I

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Akademi

Keperawatan Bethesda Tomohon:

Nama : Aphrodita Crisandila Mangundap

NIM : 2017057

Alamat : Asrama Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon

Hendak melaksanakan penelitian dengan judul ”Gambaran Pengetahuan Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim bagi Akseptor KB di Puskesmas Matani Tomohon”

Bahwa penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi

responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Ibu tidak bersedia menjadi

responden tidak ada ancaman maupun sanksi bagi Ibu. Jika Ibu telah menjadi

responden dan terjadi hal yang merugikan, maka Ibu boleh mengundurkan diri

dan tidak berpartisipasi dalam penelitian.

Saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas kesediaan Ibu

menjadi responden dalam penelitian ini.

Peneliti
 Aphrodita C. Mangundap

Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk berpartisipasi

dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Akademi Keperawatan Bethesda

Tomohon atas nama Aphrodita Crisandila Mangundap dengan judul “Gambaran

Pengetahuan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim bagi Akseptor KB di Puskesmas

Matani Tomohon”

Nomor Responden :

Tanggal :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Jumlah Anak :

Lamanya Menggunakan KB :

Saya berharap penelitian ini tidak akan mempunyai dampak negatif serta

merugikan bagi saya sehingga pertanyaan yang akan saya jawab, benar-benar

dapat dirahasiakan.

Demikian lembar persetujuan ini saya tanda tangani dan kiranya

dipergunakan sebagaimana mestinya

Responden
( )