PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 KOTA SERANG
Jl. Ahmad Yani No.39 Cimuncang, Kota Serang 42111

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA

NEGERI
JALUR PRESTASI

SMA NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Pendaftaran :
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF
Nama SMA NEGERI : SMAN 1 KOTA SERANG
NPSN : 20605093
Tanggal Validasi Pendaftaran : diisi panitia)

Kabupaten/Kota : KOTA SERANG

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK
Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik : SMPN 15 KOTA SERANG
NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik : 20605169
B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK
Nama Calon Peserta Didik : LINTANG NOVALIA
Tempat Lahir : SERANG
Tanggal Lahir : 20 NOVEMBER 2003
NISN : 0036790222
Tahun Lulus : 2019
C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK
NIK : 3604286011030306
Nomor KK : 3604281007040067
Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK : 28-11-2012
D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota : KAB. SERANG
Kecamatan : PABUARAN
Kelurahan/Desa : SINDANGSARI
Kode Pos : 42163
Alamat : KP. BARUAN
RT/RW : 002/001
JARAK DARI RUMAH SISWA KE SEKOLAH : 6.860 (Jarak dalam meter)
 E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
Nama Orang Tua/Wali : HOLLIES CLAY
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PEDAGANG

F. NILAI UJIAN NASIONAL

- Bahasa Indonesia : 66.0 Jumlah Nilai UN : 273.0
- Bahasa Inggris : 82.0
- Matematika : 62.5
- IPA : 62.5

G. DATA CAPAIAN PRESTASI NON AKADEMIK

- Tingkat Kabupaten :
- Tingkat Provinsi :
- Tingkat Nasional :
- Tingkat Internasional :
- Lainnya :
H. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)
Verifikasi FC KK Terlegalisir :
Verifikasi Nilai SHUN :
Verifikasi Sertifikat Kejuaraan/Lomba :
Jumlah Skor :

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini cetak dan kirim dilampiri FC KK,FC
SHUN Legalisir, FC Sertifikat Kejuaraan/Perlombaan, Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

HOLLIES CLAY LINTANG VOVALIA

Panitia PPDB SMAN 1 Kota Serang

(…………………………………………….)
Keterangan :
* Coret yang tidak sesuai

Kode Nomor Pendaftaran :

AA : Kode Jalur
01 = Jalur Prestasi ;
02 = Jalur Kepindaah Orang Tua ;
03 = Jalur Zonasi Reguler;

B : Kode Kabupaten
1 = Lebak ;
2 = Pandeglang ;
3 = Kabupaten Serang ;
4 = Kabupaten Tangerang ;
5 = Cilegon;
6 = Kota Serang ;
7 = Kota Tangerang;
8 = Tangerang selatan;

CCC : Kode No Urut SMAN Tujuan, (Lihat Sesuai Tabel)

DD.DD.DD.DDDD : Kode NIK Awal/Kode

Wilayah E : Kode Jenis Kelamin,

1 = Laki-laki ;
2 = Perempuan
FFF : Nomor urut Pendaftaran (Dikosongkan, diisi oleh Panitia