RESUME KEPERAWATAN 1

NAMA KLIEN : Tn N. TANGGAL : 18 Februari 2020

DIAGNOSA MEDIS : HNP Cervical On TC RUANG : ICU RSU TK II dr. Soepraoen Malang
S O A P I E
- - Klien tampak Gangguan pertukaran Intervensi UTama Jam 08.00 S: -
lemah, kes: gas berhubungan Pemantauan Respirasi (I 0.1014) Memonitor O: Klien tampak
composmentis dengan Gangguan Observasi frekuensi, lemah, kes:
- T 103/72mmhg, N metabolism ditandai Monitor frekuensi, irama, kedalaman irama, composmentis, TTV :
100x/mnt,S 370C dengan dyspnea, pernapasan, dan upaya napas kedalaman TD 103/72mmhg, N
penggunaan alat bantu Monitor pola napas pernapasan, 100x/mnt,S 370C RR
RR 23x/mnt
napas, gelisah, takikardia Monitor kemmapuan batuk efektif dan upaya 23x/mnt
- Terpasang
Monitor adanya sumbatan jalan napas Terpasang ventilator
ventilator mode Dalam jangka waktu 3x napas, Memonitor pola
PC-SIMV model mode PC-SIMV
24 jam ventilasi spontan Auskultasi bunyi napas napas
cPAP, RR model cPAP, RR
Meningkat Monitor saturasi oksigen Monitor
21x/mnt,PEEP 5 21x/mnt,PEEP 5
Dengan kriteria hasil: kemmapuan
Monitor nilai AGD cmH2O, fi02 30%,
cmH2O, fi02 30%, Luaran Utama: Ventilasi batuk efektif
Monitor hasil pemeriksaan X-ray Spo2 97%VTi 477
Spo2 97%VTi 477 Spontan (L.01007) Memonitor
Terapeautik ml,VTe 442 ml
ml,VTe 442 ml  Volume tidal adanya
Atur Interval pemantauan respirasi Sputum berwarna
Sputum berwarna menurun sumbatan jalan
sesuai kondisi pasien kuning kental
kuning kental  Dispnea napas
Edukasi Klien tampak
menurun Jam 08.30
Jelaskan tujuan dan prosedur berbaring dalam
 Penggunaan otot Memonitor
pemantauan
bantu napas saturasi posisi semi fowler
 Informasikan hasil pemantauan juka
 PCO2 membaik oksigen A: Masalah gangguan
perlu
 PO2 membaik Melakukan oral pertukaran Gas
 PO2 membaik hygiene P:tindakan
Intervensi Pendukung
Jam 11.00 keperawatan
Manajemen Ventilasi Mekanik
Melakukan dilanjutkan:
( I.01013)
suction Manajemen
Observasi
Melakukan Ventilasi Mekanik
Perikasa indikasi ventilator mekanik fisioterapi dada ( I.01013)
Monitor efek ventilator terhdap status seperlunya Observasi
oksigenasi Perikasa indikasi
Monitor gejala peningkatan ventilator mekanik
pernapasan Monitor efek
Monitor kondisi yang meningkatkan ventilator terhdap
konsumsi oksigen status oksigenasi
Monitor gangguan mukosa oral,nasal Monitor gejala
dan trakea dan laring peningkatan
pernapasan
Terapeautik Monitor kondisi
 Atur posisi kepala 45-60 derjat untuk yang meningkatkan
mencegah aspirasi konsumsi oksigen
Reposisi pasien setiap 2 jam Monitor gangguan
Lakukan fisipterapi dada jika perlu mukosa oral,nasal
Lakukan penghisapan lendir sesuai dan trakea dan
keperluan laring
Ganti sirkui ventilator setiap 24 jam
atau sesuai protocol Terapeautik
Dokumentasikan respon terhadap  Atur posisi kepala
ventilator 45-60 derjat untuk
Kolaborasi mencegah aspirasi
Kolaborasi pemilihan ventilator Reposisi pasien
Kolaborasi pemberian agen nalgesik setiap 2 jam
sesuai kebutuhan Lakukan fisipterapi
dada jika perlu
Lakukan
penghisapan lendir
sesuai keperluan
Ganti sirkui
ventilator setiap 24
 jam atau sesuai
protocol
Dokumentasikan
respon terhadap
ventilator
Kolaborasi
Kolaborasi
pemilihan ventilator
Kolaborasi
pemberian agen
nalgesik sesuai
kebutuhan
 RESUME KEPERAWATAN 2
NAMA KLIEN : Tn S. TANGGAL : 19 Februari 2020
DIAGNOSA MEDIS : CKD gr. IV on HD RUANG : ICU RSU TK II dr. Soepraoen
Malang
S O A P I E
Klien Klien tampak Hipervolemia Intervensi UTama Jam 20.00 S: Klien mengatakan
mengatakan lemah, kes: berhubungan dengan Manajemen Hiporvolemia (I.03114) Mengobservasi masih sesak, udem
sesak napas composmentis gangguan mekanisme , Observasi tanda-tanda pada tangan kiri
tiba-tiba satu Wajah tampak regulasi d.d edema, Periksa tanda dan gejala vital sudah berkurang
hari sebelum sembab, pucat, peningkatan kadar hypervolemia Menghitung O: Ku sedang, cm.
MRS, disertai Kedua tangan creatinine, sesak Identifikasi penyebab hypervolemia Balance cairan wajah masih tampak
bengkak pada dan kaki Monitor status hemodinamik Monitor intake sembab, pucat,
kedua tnagan tampak Monitor intake –output output udem pada
dan kaki juga bengkak, Monitor tanda hemokonsentrasi Jam 22.00 ekstremitas kiri atas
selama 1 tampak sesak Monitor efek samping diuretik Mengatur berkurang, Oksigen
minggu TTV: TD 103/72 Terapeautik posisi tidur RM 8 lpm terpasang,
terakhir BAB mmHg, semifowler posisi tidur
Batasi cairan dan garam
berwarna N:100x/mnt, S: Meninggikan semifowler
Tinggikan kepala TT 30-40 0
hitam 36,50C, RR kepala TT 400 dipertahankan.
Edukasi
23x/mnt, SPO2 Balance cairan I-O=
Anjurkan melapor jika haluaran Menganjurkan
97%. pasien dan 800-1300=-500
urine 0,5/ml/kg/jam
HAsil lab 18-02 keluarga untuk A: Masalah
Ajarkan cara membatasi cairan Hipervolemia
Ureum 182, membatsi
Kolaborasi
creatinine 8,79, cairan
Pemberian diuretik P: Intervensi
Na: Jam 23.00
143,Kalium5,52, manajemen
Intervensi Pendukung Melayani
Cl: 13,2 Hipervolemia dan
Pemantauan Cairan ( I.03121) injeksi
Terpasnag O2 8 Pemantauan cairan
Observasi furosemide 40
lpm. dilanjutkan
Monitor frekuensi dan kekuatan mg/iv
Periksa tanda dan
nadi Melayani
gejala hypervolemia
Injeksi
Monitor frekuensi napas omeprazole Identifikasi
Monitor tekana darah Jam 01.00 penyebab
Monitor waktu pengisian kapiler Melayani ISDN hypervolemia
Monitor intake dan output cairan injeksi 20 mg Monitor status
Identifikasi tanda-tanda hiprvolemia (syringepump) hemodinamik
Terapeautik Jam 06.00 Monitor intake –
Atur interval waktu pemantauan Mengobservasi output
sesuai dengan kondisi pasien keluhan dan Monitor tanda
Dokumentasikan hasil pemantauan tanda-tanda hemokonsentrasi
vital Monitor efek
Edukasi samping diuretik
Jelaskan tujuan dan prosedur Batasi cairan dan
pemantauan garam
Informasikan Hasil pemantauan Tinggikan kepala
0
TT 30-40
 RESUME KEPERAWATAN 3
NAMA KLIEN : Tn S. TANGGAL : 20 Februari 2020
DIAGNOSA MEDIS : CHF + Hipoalbuminemia RUANG : ICU RSU TK II dr. Soepraoen
Malang
S O A P I E
- Klien tampak Penurunan Curah Intervensi Utama Jam 20.00 S: -
lemah, kes. Jantung berhubungan Perawatan Jantung (I.03114) Mengobservasi O: Ku lemah, cm.
Somnolent dengan perubahan Observasi keadaan umum wajah masih tampak
Wajah afterload dan preload d.d Identifikasi tanda dan gejala primer pasien sembab, pucat,
tampak pucat, dyspnea, tampak penurunan curah jantung Mengatur udem pada
sembab, sianosis pada ujung 3 jari Monitor TTV posisi tidur ekstremitas(+)
pucat, tangan, capillary refill Monitor intake dan output cairan pasien kedalaman 4 mm,
Kedua time . 3 detik, udema, Monitor hasil Lab, Jantung semifowler Oksigen RM 10 lpm
tangan dan Akral dingin Terapeautik Jam 22.00 terpasang, posisi tidur
kaki tampak Posisikan pasien semifowler Melayani injeksi semifowler
bengkak, Berikn diet jantung yang sesuai furosemide 40 dipertahankan.
tampak TTV: TD
Berikan O2 untuk mempertahankan mg/iv
sesak, Jam 01.00 155/72mmHg, Nadi:
saturasi O2. 94%
terpasang Kolaborasi 80x/mnt, Suhu: 360C
Edukasi
infus dalam RR; 23x/mnt.
Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi
comafusin 8 pemberian DC:PU 300 ccm,
Kolaborasi
tpm, oksigen oksiegen 10 wrna keruh.
Pemberian antiaritmia
terpasang lpm RM A: Penurunan Curah
10 lpm Jam 06.00 jantung
Intervensi Pendukung
TTV: TD Mengobservasi
Pemantauan Cairan ( I.03121)
144/100 keluhan dan P: Intervensi
Observasi
mmHg, N:92 tanda-tanda perawatan jantung
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi dan pemantauan
x/mnt, S: vital
0 Monitor frekuensi napas cairan dilanjutkan
36,5 C, RR
Monitor tekana darah Identifikasi tanda
26x/mnt,
SPO2 94%. Monitor waktu pengisian kapiler dan gejala primer
HAsil lab 18- Monitor intake dan output cairan penurunan curah
02: Identifikasi tanda-tanda hiprvolemia jantung
HB 16,6, Terapeautik Monitor TTV
Leu 9,2, PLT Atur interval waktu pemantauan Monitor intake dan
70.000, PCV sesuai dengan kondisi pasien output cairan
481 Dokumentasikan hasil pemantauan Posisikan pasien
AGD: PCO2 Edukasi semifowler
26 Jelaskan tujuan dan prosedur Berikn diet jantung
P02 22, pemantauan yang sesuai
HC03 20,7, Informasikan Hasil pemantauan Berikan O2 untuk
SPO2 100, mempertahankan
HB 17,2, S: saturasi O2. 94%
37,1