Lampiran SK Nomor : ……

Tanggal : …….

KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU………………….

1. Direksi dan wakil pemilik (Dewan Pengawas) berpartisipasi dalam proses perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi serta tindak lanjut dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Rumah Sakit Umum Daerah ……………….mengutamakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan membentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membantu memantau
kegiatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun program kerja tahunan serta melaksanakan
evaluasinya.
4. Seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengacu pada buku Pedoman
Peningkatan Mutu dan buku pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
…………..Komite Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit beserta pimpinan menetapkan
sistem pencatatan dan pelaporan pencapaian indikator-indikator Mutu serta Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) yang dapat dimonitor oleh Direktur RSUD .............
5. Keselamatan Pasien Menjadi materi dalam program orientasi umum dan pelatihan di
RSUD .............
6. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan prioritas untuk kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan penerapan sasaran keselamatan pasien merupakan salah satu dari
kegiatan proritas.
7. Setiap unit kerja melaksanakan program mutu dan melakukan pemilihan indikator mutu dengan
cara menilai proses yang mempunyai kategori kritis, resiko tinggi, cenderung bermasalah,
berbiaya tinggi dan berhubungan langsung dengan kualitas asuhan dan keselamatan pasien.
8. Penetapan indikator mutu RS yang akan dievaluasi dan ditingkatkan, disepakati bersama dan
disetujui oleh Direktur dan selanjutnya ditetapkan dengan surat keputusan.
9. Pemilihan indikator mutu diambil dari aspek klinis (13 indikator, 5 diantaranya diambil dari
JCI Library of Measures), aspek manajerial (9 indikator) dan aspek keselamatan pasien (6
indikator).
10. Setiap tahun Pimpinan Rumah Sakit menetapkan 5 Clinical Pathway
11. Pelaksanaan aktifitas pengumpulan data dan pengelolaan data mutu indikator di setiap unit,
yang selanjutnya hasil rekapan disampaikan pada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah
sakit.
12. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit merangkum hasil, melakukan validasi,
mengagregasi, menganalisa data yang sudah direkap di setiap unit.
Lampiran SK Nomor : ……
Tanggal : …….

13. Hasil Program mutu dikomunikasikan kepada seluruh staf Rumah Sakit secara regular setiap 3
bulan sekali pada saat apel Senin pagi minggu ketiga, termasuk kemajuan dalam Sasaran
Keselamatan Pasien.
14. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan hasil pencapaian peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RSUD .............pada tanggal 10 setiap bulan.
15. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan analisa dan rekomendasi dari hasil
monitoring evaluasi kepada Direktur RSUD .............dan Dewan Pengawas pada tanggal 15
setiap 3 bulan.
16. Setiap umpan balik dan rekomendasi dari Dewan Pengawas wajib ditindak lanjuti oleh Direktur
RSUD ............. dengan menggunakan pendekatan Plan (rencanakan) - Do (laksanakan) - Check
(Periksa) - Action (tindak lanjut).
17. Setiap kejadian sentinel, KTD dan KNC yang berulang dilakukan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/ RCA) yang mencakup insiden yang terjadi.
18. Rumah Sakit melakukan analisa terhadap penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan
dari KTD antara lain : semua reaksi transfusi, semua reaksi obat yang tidak diharapkan (yang
serius), semua kesalahan pemberian obat, semua ketidakcocokan diagnosa pra dan pasca
operasi, KTD selama sedasi moderat/ dalam dan anastesi, dan kejadian lain yang ditetapkan
rumah sakit.
19. Komite Mutu dan keselamatan Pasien rumah sakit melakukan Failure Modes and Effectss
Analisys (FMEA) untuk resiko tinggi minimum satu kali pertahun.
20. Pimpinan Rumah Sakit membuat rancang baru / rancang ulang dari satu proses untuk
mengurangi resiko kejadian sentinel berulang dan dalam upaya peningkatan mutu yang lain.
21. Rumah sakit memastikan kepatuhan seluruh staf terhadap pelaksanaan semua kebijakan yang
telah ditetapkan oleh Direktur, terkait pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien.
22. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit secara berkala (paling lama 3 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan
di RSUD ..............
23. Rumah sakit menetapkan definisi KTD, KNC, KPC dan sentinel.
24. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien, dengan menggunakan dua indentifier yaitu nama dan tanggal lahir dan juga
menggunakan gelang identitas pasien sebagai alat bantu.
25. Pasien laki-laki dengan menggunakan gelang warna biru, pasien perempuan dengan
menggunakan gelang warna pink dan pasien waria menggunakan data identitas yang ada di e-
KTP, sedangkan penanda alergi dengan stiker/ kancing klip warna merah, penanda risiko jatuh
dengan stiker/ kancing klip warna kuning, penanda Do not Resucitate (DnR) dengan stiker/
kancing klip warna ungu.
26. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum pemberian obat, pemberian darah/
produk darah, pengambilan sampel darah dan lainnya untuk pemeriksaan laboratorium, saat
transfer pasien dan menerima pasien dan prosedur/ tindakan lainnya.
Lampiran SK Nomor : ……
Tanggal : …….

27. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan dengan prosedur SBAR dan READBACK/ TBaK.
28. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat- obatan
yang perlu diwaspadai (high alert) dengan melakukan penyimpanan obat high alert di
almari dengan tanda khusus dan memberikan label pada obat high alert.
29. Rumah sakit mempunyai daftar obat high alert, termasuk di dalamnya adalah obat LASA dan
obat elektrolit konsentrat tinggi serta panduan penatalaksanaan obat high alert.
30. Unit yang diperbolehkan menyimpan obat elektrolit pekat adalah instalasi farmasi.
31. Penyimpanan Obat Narkotika di instalasi farmasi secara terpisah dalam almari dengan dobel
kunci dan kunci dipegang oleh 2 (dua) orang yang berbeda. Setiap pengeluaran harus diketahui
oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti shift harus tercatat dalam buku serah terima
lengkap dengan jumlahnya dan ditandatangani.
32. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi tepat prosedur
dan tepat pasien dengan melakukan site marking/penandaan.
33. Penandaan/site marking dilakukan pada tindakan operasi yang ada sisi (laterality), multiple
struktur jari tangan, jari kaki, lesi atau multiple level ( tulang belakang), prosedur medis dan
prosedur tindakan gigi.
34. Rumah sakit menggunakan formulir/ check list keselamatan pasien.
35. Rumah sakit mengembangan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan, dengan mengembangkan program 6 langkah cuci tangan pada 5 momen
berdasarkan standart WHO tahun 2009.
36. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien cidera karena
jatuh dengan melakukan pengkajian awal, pengkajian ulang, dan monitoring secara berkala
pasien resiko jatuh.
37. Rumah sakit dalam melakukan pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan skala Morse
untuk pasien dewasa dan skala Humty Dumpty untuk pasien anak.
38. Penanda risiko jatuh pada pasien rawat inap memakai tanda segitiga kuning yang digantung di
tempat tidur dan atau di pintu kamar pasien.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

DIREKTUR

…………………………………………………
…