Case S. A
Case S. A
Laporan Kasus
UNIVERSITAS ANDALAS
Oleh :
Pembimbing :
Dr. H.Emilzon Taslim, SpAn, KAO, KIC, M.Kes
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M.DJAMIL PADANG
2019
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan
peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat
terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus
dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi
usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus
mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau
askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi.
Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan
oleh cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya
berputar (volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akut
pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat yang
sering terjadi pada anak.
Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma terutama
pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Tanda obstruksi usus merupakan tanda
lanjut (late sign) dari karsinoma kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus mekanik
total yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung, puasa dan
infus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi). Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa gangguan sistem
saluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran tumor.
Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan diikut muntah-
muntah dan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada perdarahan yang
tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering terjadi pada
tumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan
DEFINISI
Ileus adalah gangguan/ hambatan pasase isi usus yang me rupakan tanda adanya
obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus
ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.1,2
Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan
dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus
karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan
dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau
kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan
nekrose segmen usus tersebut.1,2
Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di
mana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk
menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya
1,2,3
peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik.
KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi,antara
lain :
ETIOLOGI
1. Hernia inkarserata :
Usus masuk dan terjepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat
dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika
percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakan
herniotomi segera.
2. . Non hernia inkarserata, antara lain :
Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang
pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat
idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa
intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan
mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat
mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan
komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga
atas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan
pemberian enema barium.
c . Askariasis
Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari
segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran
terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu.
Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan
volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi.
Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau
tanpa gejala dan tanda strangulasi.
10
e . Tumor
Tumor u s u s h a l u s a g a k j a r a n g m e n y e b a b k a n o b s t
r u k s i u s u s , k e c u a l i j i k a i a menimbulkan invaginasi.
Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma
kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh
kumpulan metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.
f. Batu empedu yang masuk ke ileus.
Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu
keduodenum atau usus halus yang menyeb abkan batu empedu
masuk ke t raktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat
terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup
ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon
yang paling sering ialah karsinoma, ter utama pada
daerahrektosigmoid dan kolon kiri distal.
PATOGENESIS
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai
dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian
oral dari obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri
kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan
timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun
obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering
dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal
sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.5,6
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan
dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai
demam. Distensi abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal
dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat
dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada
obstruksi di daerah distal.5,6
2. Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat.Hal
yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-
tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap
dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya
nekrosis usus.5,6
3. . Obstruksi mekanis di kolon t imbul perlahan - lahan dengan nyeri
akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus
menerus menunjukkanadanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras
dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum
obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar.
Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu
mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus
halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah feka lakan terjadi kemudian.
Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering
mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi
dandindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan
menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada
pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang
terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.5,6,7
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa
meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis
metabolik. Leukosit normal atau sedikit meningkat, j ika sudah t inggi
kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan
elektrolit. 4,5,6
Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosa ileus
obstruksi.Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar.
Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak untuk
melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal lambung dan
kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak. 4,5,6
Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan
multiple air fluid level,distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon
pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus
yang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat
terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi
menunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. 4,5,6
Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan
pemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifik
untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi. 4,5,6,7
GAMBARAN RADIOLOGI
Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan
foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini
antara lain :
1. Ileus obstruksi letak tinggi :
- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)
- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi
abdomen
- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus
paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang
menyeluruhdari gaster sampai rectum.
Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik :
Gambar 1. Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance4
DIAGNOSIS BANDING
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan
terjadidistensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak
terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut,
akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut,
apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus
sederhana.7,8
KOMPLIKASI
Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir
dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat
peritonitis umum. 7,8
PENATALAKSANAAN
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan
mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian
dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum.
Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi
parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif. 6,7,8
2. Operasi
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan
kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam
keadaan paralitik. 7,8
PROGNOSIS
Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi,
tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka
toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat
rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya
lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. 7,8
RINGKASAN
Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak
bias disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan
kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau
kelainan vaskularisasi pada suatusegmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen
usus tersebut.
Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh adhesi, hernia
inkarserata, neoplasma,intususepsi, volvulus, benda asing, kumpulan cacing
askaris, sedangkan obstruksi usus besar penyebabnya adalah karsinoma, volvulus,
divertikulum Meckel, penyakit Hirschsprung,inflamasi, tumor jinak, impaksi
fekal.Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.
Bisingusus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya
nyeri pada obstruksi di daerah distal.
Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Kolik dapat
terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada
auskultasisewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi
nada tinggi. Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi.
Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang
menyeluruh menyebabkan pembuluhdarah tertekan sehingga suplai darah berkurang
(iskemik), dapat terjadi perforasi. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi
usus dengan multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimal, absen dari
udara kolon pada obstruksi usus halus.
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami
obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.
Tumor usus halus merupakan tantangan unik untuk klinisi karena sulitnya menentukan
diagnosis pasti dari tumor itu sendiri. Penelitian mengenai perjalanan alamiah penyakit
ini masih sangat terbatas karena sedikitnya jumlah kasus dan banyaknya varian tipe
tumor yang dapat ditemukan. Selain itu kebanyakan lesi ganas diketahui saat tumor
sudah mengalami metastasis. Usus halus mencakup kurang lebih 75% dari total panjang
saluran sistem pencernaan dan lebih dari 90% permukaan mukosa dan sekalipun
lokasinya terdapat diantara dua region yang berpotensi tinggi terjadinya kanker, tumor
usus halus jarang berkembang menjadi keganasan. Kurang dari 2% dari semua
keganasan sistem pencernaan berasal dari usus halus. Insiden keganasan berdasarkan
usia mencakup 1 per 100.000 dengan prevalensi sebanyak 0.6%.
Kurang lebih 40 tipe histologi yang berbeda baik dari tumor jinak maupun ganas telah
diketahui. Sekalipun 75% tumor yang ditemukan saat dilakukan pemeriksaan
histopatologi merupakan tumor jinak, kebanyakan dari lesi simtomatik dan tumor yang
terdeteksi saat operasi merupakan tumor ganas. Suatu studi analisis menunjukkan bahwa
leiomyomas terhitung hampir 25% dari semua tumor usus halus jinak. Beberapa tumor
usus halus jinak lainnya berupa lipoma, adenoma, dan hamartoma. Sedangkan untuk
tumor usus halus ganas, sebanyak 30-50% merupakan adenokarsinoma, 25-30% adalah
caricinoid dan 15-20% nya adalah lymphoma. Lokasi dengan faktor resiko paling tinggi
untuk terjadinya keganasan terdapat di duodenum untuk adenokarsinoma dan ileum untuk
carcinoid dan lymphoma. Tinjauan pustaka ini akan membahas tentang beberapa tumor
usus halus baik jinak maupun ganas yang paling banyak dijumpai dalam praktik klinis.
20
BAB II
ISI
1.1 Definisi
Terminologi tumor usus halus merupakan tumbuhnya jaringan baru pada usus halus yang
tidak terkontrol atau abnormal dan progresif baik jinak (benign) maupun ganas (maligna).
1.2 Epidemiologi
Insiden neoplasma usus halus benigna dan maligna merupakan tumor yang jarang terjadi
yaitu berkisar 0,4-1 kasus per 100.000 penduduk dalam setahun. Akan tetapi insiden ini
mengalami peningkatan selama 2 dekade terakhir ini dimana peningkatan terbanyak
terjadi pada pria. Insiden ini bervariasi sesuai dengan metode diagnosis, pembedahan atau
autopsi. Analisis data secara komprehensif dari pasien kanker yang masuk dalam
registrasi Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) dimana karsinoid dan
adenokarsinoma menjadi subtipe histologis yang paling umum, diikuti oleh limfoma dan
sarkoma. Sekitar 90% kasus terjadi pada pasien di atas umur 40 tahun.2
Tumor usus halus paling sering terjadi di ileum (29,7%), diikuti duodenum (25,4%) dan
jejenum (15,3%). Tumor ganas pada usus halus lebih jarang ditemukan. Insiden global
dari tumor ganas sendiri kurang dari 1 kasus per 100.000 populasi. Di Amerika Serikat
kanker usus halus terhitung hanya berjumlah 0,42% dari total seluruh insiden kanker dan
hanya terhitung 2,3% dari total kanker digestif sedangkan di Canada sebesar 0,37% dan
1,78%. Mortalitas dari kanker ini juga rendah dimana hanya terhitung sebanyak 0,2% dari
total kamatian akibat kanker di Amerika Serikat dan Kanada.
Penyakit inflamasi yang lain adalah penyakit celiac merupakan gangguan inflamasi
dengan karakteristik usus halus tidak mampu mengolah fraksi gluten seperti sereal
dangan gandum, atau barley dengan prevalensi hanya 1% pada populasi(33). Pada
penelitian disebutkan resiko adenokarsinoma usus halus meningkat beberapa kali
lipat pada penderita celiac disease dibandingkan dengan populasi umum dengan
resiko relative 60-80. Karsinoma ini lebih sering berlokasi pada jejenum. (33)
Selain faktor resiko diatas, terdapat sumber lain yang memamaparkan faktor resiko
kebiasaan dan lingkungan diantaranya:
a. konsumsi diet dan alcohol. Sebuah studi case-control mendapatkan peningkatan resiko
kanker usus halus dua hingga tiga kali lipat dengan sering mengkonsumsi daging merah
dan makanan yang diasinkan atau dibakar banub tidak berhubungan dengan konsumsi
alkohol. Studi lain mengenai adenokarsinoma usus halus melaporkan peningkatan resiko
yang signifikan berhubungan dengan konsumsi damaging atau ikan bakar. Penelitian lain
oleh Negri dkk juga mendapatkan peningkatan resiko adenokarsinoma usus halus pada
orang-orang yang mengonsumsi daging merah namun resikonya dapat diturunkan dengan
mengonsumsi
b. BMI/ Obesitas. Penelitian mengenai hubungan antara obesitas dengan kanker usus
halus telah beberapa kali dilakukan namun hasilnya beragam. Sebuah cohort studi di
Norwegia mendapatkan peningkatan resiko moderate pada pasien yang kegemukan dan
obesitas. Namun penelitian lain oleh Chow dkk tidak medapatkan hubungan antara BMI
dengan peningkatan resiko kanker usus halus.
c. Merokok. Sebuah studi mendapatkan hasil bahwa merokok berhubungan dengan
peningkatan resiko adenokarsinoma dan tumor carcinoid. Namun studi lain European case
control mendapatkan peningkatan moderate resiko tumor carcinoid ganas namun tidak
berhubungan dengan adenokarsinoma.
1.4 Patofisiologi
Usus halus menempati lebih dari 90% dari luas permukaan mukosa saluran pencernaan,
tetapi hanya 1,1-2,4% dari seluruh keganasan gastrointestinal. Penjelasan mengenai
frekuensi rendahnya neoplasma usus halus meliputi : 2
a. Cairan yang terkandung pada usus kecil mengurangi iritasi pada mukosa usus halus
dibandingkan dengan kandungan solid pada usus besar(rev)
b. Zat-zat relatif cepat melewati usus halus sehingga paparan zat-zat karsinogenik
terhadap mukosa usus halus lebih sedikit(rev)
25
c. Rendahnya jumlah bakteri pada usus halus menyebabkan rendahnya konversi cairan
empedu menjadi zat karsinogenik oleh baktari anaerob(rev)
d. Benzopirene, suatu zat karsinogenik yang terkandung pada berbagai makanan, dapat
dikonversi menjadi metabolit yang lebih tidak berbahaya oleh benzopirene hidroksilase,
dimana konsentrasi paling tinggi zat ini terkandung pada usus halus bila dibandingkan
dengan lambung dan usus besar(rev)
e. Tingginya jaringan limfoid pada usus halus yang menghasilkan igA yang cukup banyak
dianggap protektif(rev)
f. Paparan langsung berbagai zat karsinogenik sangat penting. Dalam suatu penelitian
daging merah dan makanan yang mengandung garam berhubungan dengan peningkatan
risiko sedangkan alcohol dan rokok tidak berhubungan (rev)
g. Beberapa studi juga menunjukan bahwa usus halus memproduksi reactive oxidative
species (ROS) endogen yang lebih sedikit dibandingkan usus besar. Hal ini menyebabkan
usus halus mampu menatrilisir stress oksidatif lebih baik dari pada usus besar.(epid
kanker small intestine)
h. Respon yang berbeda terhadap kerusakan DNA juga dapat menjelaskan perbedaan
kerentanan terhadap kanker antara usus halus dan usus besar. (.(epid kanker small
intestine)
Adenocarcinoma usus halus diyakini berasal dari adenoma yang sudah ada sebelumnya
melalui akumulasi berurutan kelainan genetik dalam suatu gen yang sama dengan yang
dijelaskan untuk patogenesis kanker kolorektal. Adenoma dihistologikan sebagai tubular,
vili, dan tubulovillous. Adenoma Tubular memiliki fitur paling-agresif. Adenoma vili
memiliki fitur yang paling-agresif dan cenderung besar, tetap, dan terletak di bagian
kedua duodenum. Degenerasi ganas telah dilaporkan untuk hadir pada sampai dengan
45% dari adenoma vili pada saat diagnosis.8
Keganasan pada usus halus terjadi dapat akibat proses metastasis. Penyebarannya dapat
melalui invasi langsung atau melalui penyebaran intrapertoneal. Tumor primer yang
berasal dari usus besar, ovarium, uterus dan gaster biasa menyebar melalui invasi
26
langsung. Namun penyebarannya melalui intraperitoneal tumor primer dapat berasal dari
payudara, paru-paru, dan melanoma yang menyebar secara hematogen.
Obstruksi tersering dengan tumor yang berasal dari epitel dan bisa karena satu dari
beberapa mekanisme berbeda. Pertama penyempitan lumen oleh pertumbuhan massa
sirkumferensial atau polipoid ke arah dalam. Kedua massa epitel bertindak sebagai titik
pembawa bagi intusepsi. Intusepsi intermiten ini berbeda dari yang ditemukan pada anak.
Pada orang dewasa intusepsi disertai dengan lesi spesifik pada lebih dari ¾ pasien, pada
anak titik pembawa bagi intusepsi hanya kadang-kadang ditemukan. Akhirnya secara
histology segmen isi usus halus normal bisa terlibat dalam fibrosis akibat perforasi local
suatu tumor dalam gelung usus yang berdekatan.9
Perdarahan pasien timbul pada 1/3 pasien neoplasma usus halus. Biasanya dia bersifat
samar dan episodik. Melena atau hematomesis kadang-kadang bisa terlihat. Lazim
terdapat anemia defisiensi besi dan sekitar 30% pasien tampil dengan nilai hematokrit <
30%. Perdarahan bisa disertai dengan neolasma usus halus apa pun, tetapi tersering
ditemukan dengan hemangioma dan tumor yang berasal dari otot polos.9
Pada tumor yang bersifat ganas gejala yang muncul biasanya nyeri perut dan penurunan
berat badan. Adenokarsinoma merupakan 30-50% tumor usus halus, biasanya terjadi pada
dekade keenam atau ketujuh dengan kecenderungan terjadi pada laki-laki.
Adenokarsinoma cenderung terjadi pada usus halus bagian proksimal dengan lokasi
tersering periampular. Obstruktif jaundice juga dapat menjadi menifestasi klinis
dikarenankan sumbatan pada distal common duct (CBD). Pasien dengan Chron’s disease
27
merupakan salah satu pengecualian Adenokarsinoma yang berlokasi pada bagian
proksimal. Lebih dari 75% kanker usus halus pada Chron’s disease berlokasi pada ileum.
(rev)
1.6 DIAGNOSIS
Diagnosis tumor usus halus dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
1.6.1 Anamnesis
Pada tumor usus halus jinak, anamnesis didapatkan keluhan tidak spesifik
seperti nyeri perut hilang timbul, perdarahan atau obstruksi, dan memiliki
anemia. Keluhan-keluhan ini tidak spesifik sehingga menyebabkan sering
terabaikan oleh dokter dan terlambat dalam menegakan diagnosis yang tepat.
Keluhan awal dapat muncul 7 bulan sebelumnya. Tumor ini biasanya
ditemukan secara tidak terduga saat dilakukan operasi pada pasien dengan
obstruksi usus halus. Tumor usus halus jinak juga dapat tidak bergejala atau
asimtomatis dan ditemukan hanya pada otopsi. Pasien dengan tumor usus
halus juga dapat datang dengan intermittent bowel obstruction, nyeri
abdominal, intermittent gastrointestinal hemorrhage, atau anemia kronis yang
berasal dari perdarahan gastrointestinal. Tumor usus halus ganas paling sering
menimbulkan gejala seperti nyeri abdominal dan penurunan berat badan.
Pada beberapa tumor dengan ukuran lebih besar, pada pemeriksaan fisik
kadang terdapat massa yang dapat teraba. Dapat juga ditemukan tanda-tanda
obstruksi usus seperti bising usus meningkat. Pada kasus tumor usus halus
bagian proksimal, dapat ditemukan jaundice.
28
Dalam menegakan diagnosis tumor usus halus, perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, endoskopi, foto polos abdomen,
Commuted Tomography (CT), Contrast X-ray, USG, MRI, patologi anatomi
(biopsi atau sediaan eksisi tumor). Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk
mengetahui apakah pasien anemia atau tidak. Pemeriksaan imaging dilakukan
untuk mengetahui letak dari tumor tersebut. Pemeriksaan patologi anatomi
dilakukan untuk mengetahui jenis dari tumor usus halus.
Diagnosis banding dari tumor usus halus meliputi peyakit-penyakit yang banyak
menyebabkan nyeri umum seperti irritable bowel syndrome, acid peptic disease,
cholelithiasis, diverticular disease, dan endometriosis.
Acid Peptic Disease seperti peptic ulcer adalah ulkus yang berkembang pada
lapisan mukosa lambung, dan bagian atas usus halus. Gejala yang paling umum
adalah nyeri perut. Dapat ditandai dengan rasa sangat perih atau sensasi terbakar
dan terjadi setelah makan 2-3 jam sesudahnya.
1.7.3 Cholelithiasis
Diverticular disease seperti diverticulitis adalah peradangan dari satu atau lebih
divertikula. Yang dimaksud dengan divertikula adalah kantong kecil yang
dibentuk oleh herniasi mukosa ke dalam dinding usus besar. Gejala yang dapat
muncul berupa nyeri pada kuadran kiri bawah, perubahan kebiasaan defekasi,
mual, muntah, dan konstipasi.
1.7.5 Endometriosis
1.8 PENATALAKSANAAN
Pada tumor usus halus, umumnya terapi yang dapat dilakukan yaitu terapi bedah
berupa reseksi segmen usus yang mengandung tumor serta diikuti dengan terapi
kemoterapi atau radioterapi.
30
Reseksi tumor usus halus masih menjadi terapi yang direkomendasikan. Eksplorasi
laparotomi dengan reseksi lesi merupakan metode yang paling aman dan dapat
langsung mengidentifikasi lesi.
Tumor yang ditemukan secara tidak sengaja pada laparotomi harus diambil atau
dihilangkan untuk mencegah perkembangan selanjutnya dan komplikasi sekunder.
1.9 PROGNOSIS
Rata-rata kelangsungan hidup pasien yang menderita neoplasma maligna usus halus
adalah tidak baik. Pada pasien dengan adenokarsinoma memiliki hanya sekitar 5 tahun
untuk bertahan hidup dari 20 % kasus. Sedangkan leiomyosarkoma 30-40%. Radiasi
dan kemoterapi hanya memberikan efek yang sedikit terhadap pengobatan
adenocarsinoma, tetapi ada kemungkinan peningkatan kelangsungan hidup
penggunaan radioterapi pada pasien dengan sarcoma. Radioterapi dan kemoterapi
yang dikombinasikan dengan eksisi pembedahan lebih bagus terhadap pasien dengan
lipoma.
31
BAB 2
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama : Tn MK
Usia : 75 tahun
No MR. : 01070305
Alamat : Payakumbuh
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 11-12-2019
Anamnesis
Seorang pasien laki-laki usia 75 tahun masuk ke IGD RSUP Dr M djamil Padang
pada tanggal 11/12/2019. Pukul 19.00 wib kiriman dari RSUD dengan keluhan
nyeri perut hilang timbul sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut hilang timbul sejak 2 hari SMRS.
Awalnya pasien dirawat di RSUD dengan keluhan diare dan terpasang NGT
dan kateter. Keluhan nyeri perut sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir yang
terasa semakin berat sejak 2 hari terakhir.
Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada
Riwayat bab berdarah sebelumnya disangkal
Riw bab seperti kotoran kambing sebelumnya disangkal
Change bowel habit ada, pasien mengeluhkan sering BAB encer sejak 1 bulan
terakhir
BAK lancar
Flatus (+) dan BAB (+) encer
Pemeriksaan Fisik:
• KU : Sedang
• Kesadaran : CM
• Tekanan darah : 84/45 MmHg
• Nadi : 131 x/’
• Nafas : 30 x/’
• Suhu : 36,5°C
• Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak ada pembesaran
• Thoraks : Cor and Pulmo dalam batas normal
• Abdomen : Status lokalis
• Genitalia : Tidak ada kelainan
• Extremitas : Edema -/-
Status Lokalis :
Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans
Muskular (-)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis :
Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder +
hipoalbuminemia + AKI + asidosis metabolic + CAP
• Rawat ROI
• Kontrol KU, VS, dan hemodinamik
• NRM 10 lt/menit
• IVFD RL 8 jam/ kolf
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Vascon dimulai 2.25 dengan titrasi up
• Cek GDS / hari
• Optimalisasi KU
• Puasa sementara
• Balance cairan per jam
• Terapi lain sesuai DPJP Interne
FOLLOW UP 11/12/19, Pukul 08.00
S/ nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (-) , flatus (-), BAB (-)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg CM 128/67 98 22 37 100%
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans
Muskular (-)
Perkusi : Timpani
S/ pasien sadar, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (-) , flatus (+),
BAB (+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg CM 140/87 91 30 37 100%
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans
Muskular (-)
Perkusi : Timpani
S/ pasien kesadaran menurun, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (+) ,
flatus (-), BAB (+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg somnolen 104/64 116 28 37 100%
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (+), Defans
Muskular (-)
Perkusi : Timpani
S/ pasien kesadaran menurun, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (+) ,
flatus (-), BAB (+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg somnolen 104/64 116 28 37 100%
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (+), Defans
Muskular (-)
Perkusi : Timpani
S/ pasien tidak sadar, pasien saat ini terintubasi, demam tidak ada
O/ KU KES TD ND NF S
Berat dalam pengaruh obat 124/59 115 x terintubasi 37
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), luka operasi baik, rembesan (-), stoma (+) viable,
produksi (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Supel , Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-),
Defans Muskular ()
Perkusi : Timpani
BAB 3
DISKUSI