BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : Tn MK
Usia : 75 tahun
No MR. : 01070305
Alamat : Payakumbuh
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 11-12-2019

Anamnesis
Seorang pasien laki-laki usia 75 tahun masuk ke IGD RSUP Dr M djamil Padang pada tanggal
11/12/2019. Pukul 19.00 wib kiriman dari RSUD dengan keluhan nyeri perut hilang timbul
sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Nyeri perut hilang timbul sejak 2 hari SMRS.
 Awalnya pasien dirawat di RSUD dengan keluhan diare dan terpasang NGT dan kateter.
Keluhan nyeri perut sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir yang terasa semakin berat sejak 2
hari terakhir.
 Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada
 Riwayat bab berdarah sebelumnya disangkal
 Riw bab seperti kotoran kambing sebelumnya disangkal
 Change bowel habit ada, pasien mengeluhkan sering BAB encer sejak 1 bulan terakhir
 BAK lancar
 Flatus (+) dan BAB (+) encer

Riwayat penyakit dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit jantung,paru, ginjal, hipertensi, dm dan alergi.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.

Riwayat kebiasaan : Smoking (+), alcohol (-), drugs (-)

Pemeriksaan Fisik:
• KU : Sedang
• Kesadaran : CM
• Tekanan darah : 84/45 MmHg
• Nadi : 131 x/’
• Nafas : 30 x/’
• Suhu : 36,5°C
• Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak ada pembesaran
• Thoraks : Cor and Pulmo dalam batas normal
• Abdomen : Status lokalis
• Genitalia : Tidak ada kelainan
• Extremitas : Edema -/-

Status Lokalis :
Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Penunjang

Ro. Abdomen 3 Posisi

Hasil Laboratorium 10 Desember 2019

Hb 10, 7 mg/dl Bilirubin direk -

Leukosit 22.320 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 36 % SGOT 69
Trombosit 344.000 mm3 SGPT 22
PT 25.3 Kalsium 8.4
APTT 46.5 Natrium 136
INR 2.65 Kalium 5.2
Total protein 4.5 Klorida 104
Albumin 1.6 Ureum 73
Globulin 2.9 Kreatinin 2.4
Bilirubin total - GDS 32
d-dimer 2639 Pco2 25.3
Ph 7.399 pO2 97.4
SO2 96.3 % HCO3- 15.9

Diagnosis :
Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI +
asidosis metabolic + CAP

Advice dr. Rini Sp. B KBD :

• Rawat ROI
• Kontrol KU, VS, dan hemodinamik
• NRM 10 lt/menit
• IVFD RL 8 jam/ kolf
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Vascon dimulai 2.25 dengan titrasi up
• Cek GDS / hari
• Optimalisasi KU
 • Puasa sementara
• Balance cairan per jam
• Terapi lain sesuai DPJP Interne

FOLLOW UP 11/12/19, Pukul 08.00

S/ nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (-) , flatus (-), BAB (-)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg CM 128/67 98 22 37 96 %

Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

Urine kateter : 860 cc

NGT alir kekuningan.

Laboratorium 11 Desember 2019

Hb 10 mg/dl Bilirubin direk 1.1
Leukosit 22.490 mm3 Bilirubin indirek 0,3
Hematokrit 32 % SGOT 72
Trombosit 233.000 mm3 SGPT 26
PT 35.2 Kalsium 8.6
APTT 180 Natrium 136
INR 3.33 Kalium 5.4
Total protein 4.8 Klorida 106
Albumin 1.6 Ureum 68
Globulin 3.2 Kreatinin 1.6
Bilirubin total 1.40 GDS 97
d-dimer 2356 Pco2 37.6
Ph 7.387 pO2 114.1
SO2 96.8 % HCO3- 22.8
A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM 10 lt/menit
• IVFD RL 8 jam/ kolf
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Vascon lanjut
FOLLOW UP 12/12/19, pukul 08.00

S/ Pasien sadar, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (-) , flatus (-), BAB (-)

O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg CM 114/67 93 22 37 98 %

Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

Urine kateter : 1850 cc/ 24 jam, warna kekuningan

NGT alir warna kuning kehijauan

Laboratorium 12 Desember 2019

Hb 9.8 mg/dl Bilirubin direk -
Leukosit 10170 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 29 % SGOT -
Trombosit 125.000 mm3 SGPT -
 PT 43.5 Kalsium 8.6
APTT 29.9 Natrium 139
INR 2.78 Kalium 5.3
Total protein 4.3 Klorida 108
Albumin 1.8 Ureum 83
Globulin 2.5 Kreatinin 1.1
Bilirubin total - GDS 150
d-dimer 1611 Pco2 43.7
Ph 7.425 pO2 210.8
SO2 98.3 % HCO3- 29.1

A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM 10 lt/menit
• IVFD RL 8 jam/ kolf
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Vascon lanjut
• Transfusi albumin 25 %

FOLLOW UP 13/12/19, pukul 07.00

S/ pasien sadar, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (-) , flatus (-), BAB (-)

O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg CM 140/68 92 24 37 100%
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

NGT alir warna kuning kehijauan

Urin kateter 1230 cc/ 24 jam
A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP

Laboratorium 13 Desember 2019

Hb 9.5 mg/dl Bilirubin direk -
Leukosit 10520 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 30 % SGOT -
Trombosit 74.000 mm3 SGPT -
PT - Kalsium 8.9
APTT - Natrium 145
INR 2.78 Kalium 4.2
Total protein 4.8 Klorida 108
Albumin 2.1 Ureum 84
Globulin 2.7 Kreatinin 0.8
Bilirubin total - GDS 127
Pro calcitonin 43.75 Pco2 44.0
Ph 7.433 pO2 152.3
SO2 98.3 % HCO3- 29.7

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM 10 lt/menit
• IVFD RL 8 jam/ kolf
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
 • Vascon lanjut
• Transfusi albumin
• Transfusi PRC 2 unit
• Cek labor lengkap

FOLLOW UP 14/12/19, pukul 07.30

S/ pasien sadar, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (-) , flatus (+), BAB (+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg CM 140/87 91 30 37 100%

Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

Urine kateter : 1920 cc/ 24 jam, warna kekuningan

NGT alir produksi (-)

A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP

Laboratorium 14 Desember 2019

Hb 8.3 mg/dl Bilirubin direk -
Leukosit 7030 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 28 % SGOT -
Trombosit 72.000 mm3 SGPT -
PT - Kalsium 8.5
APTT - Natrium 146
INR - Kalium 3.9
Total protein 4.7 Klorida 111
Albumin 2.2 Ureum 64
Globulin 2.5 Kreatinin 0.7
 Bilirubin total - GDS 206
d-dimer - Pco2 51.0
Ph 7.426 pO2 160.7
SO2 97.6 % HCO3- 34.0

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM O2 10 lt/menit
• IVFD Tutofusin : clinimix : ivelip : 1: 1: 1 / 24 jam
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj Meropenem 3 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Vascon stop
• Transfusi albumin 25 %

FOLLOW UP 15/12/19, pukul 07.20

S/ pasien kesadaran menurun, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (+) , flatus (-), BAB
(+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg somnolen 104/64 116 28 37 100%

Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (+), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

Urine kateter : 1190 cc/24 jam. kekuningan

NGT alir produksi (-)
Laboratorium 15 Desember 2019
Hb 10.2 mg/dl Bilirubin direk -
Leukosit 7940 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 33 % SGOT -
Trombosit 43.000 mm3 SGPT -
PT - Kalsium 8.8
APTT - Natrium 150
INR - Kalium 4.1
Total protein 4.7 Klorida 112
Albumin 2.0 Ureum 43
Globulin 2.7 Kreatinin 0.5
Bilirubin total - GDS 154
d-dimer - Pco2 43.7
Ph 7.430 pO2 210.8
SO2 98.3 % HCO3- 39.9

A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM 10 lt/menit
• IVFD Tutofusin : clinimix : ivelip : 1: 1: 1 / 24 jam
• Inj meropenem 3 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Koreksi Ffp 2 unit
• Transfusi albumin 20 %
• Puasa

FOLLOW UP 16/12/19, pukul 07.30

S/ pasien kesadaran menurun, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (+) , flatus (-), BAB
(+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg somnolen 104/64 116 28 37 100%
Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (+), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

Urine kateter : 100 cc

NGT alir produksi (-)

Laboratorium 16 Desember 2019

Hb 9.2 mg/dl Bilirubin direk -
Leukosit 7600 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 31 % SGOT -
Trombosit 112.000 mm3 SGPT -
PT 31.1 Kalsium 8.6
APTT 11.4 Natrium 139
INR 1.1 Kalium 5.3
Total protein 5.1 Klorida 108
Albumin 2.2 Ureum 83
Globulin 2.9 Kreatinin 1.1
Bilirubin total - GDS 150
d-dimer - Pco2 43.7
Ph 7.390 pO2 210.8
SO2 99 % HCO3- 29.1

A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM 10 lt/menit
• IVFD Tutofusin : clinimix : ivelip : 1: 1: 1 / 24 jam
• Inj meropenem 3 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Koreksi Ffp 2 unit
 • Transfusi albumin 20 %
• Puasa

FOLLOW UP 17/12/19, pukul 07.00

S/ pasien kesadaran menurun, nyeri perut (+), demam (-), mual (-) , Muntah (+) , flatus (-), BAB
(+)
O/ KU KES TD ND NF S Saturasi
Sdg somnolen 104/64 116 28 37 100%

Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (+), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani

Urine kateter : 805 cc/24 jam, kekuningan.

NGT alir produksi (-)

Laboratorium 17 Desember 2019

Hb 11.2 mg/dl Bilirubin direk -
Leukosit 10850 mm3 Bilirubin indirek -
Hematokrit 37 % SGOT -
Trombosit 83.000 mm3 SGPT -
PT - Kalsium 9.7
APTT - Natrium 152
INR - Kalium 4.7
Total protein 5.4 Klorida 114
Albumin 2.0 Ureum 36
Globulin 3.4 Kreatinin 0.5
Bilirubin total - GDS 117
d-dimer - Pco2 76
Ph 7.370 pO2 148
SO2 98.3 % HCO3- 43.8
A/ Peritonitis difus ec perforasi organ hollow viscus + ileus sekunder + hipoalbuminemia + AKI
+ asidosis metabolic + CAP
Pro operatif hari ini :
laparotomy eksplorasi reseksi ileum + ileoasedostomi

P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik

• NRM 10 lt/menit
• IVFD Tutofusin : clinimix : ivelip : 1: 1: 1 / 24 jam
• Inj meropenem 3 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Koreksi Ffp 2 unit
• Transfusi albumin 20 %
• Puasa

FOLLOW UP 18/12/19, pukul 08.00

S/ pasien tidak sadar, pasien saat ini terintubasi, demam tidak ada
O/ KU KES TD ND NF S
Berat dalam pengaruh obat 124/59 115 x terintubasi 37

Region abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), luka operasi baik, rembesan (-), stoma (+) viable, produksi (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Supel , Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular ()
Perkusi : Timpani

Drain (+) 300 cc Serosa hemorhagik

A/ post laparotomy eksplorasi reseksi ileum + ileoasedostomy a.i ileus obstruksi ec tumor ileum
H1
P/ Kontrol KU, VS, dan hemodinamik
• NRM 10 lt/menit
• IVFD RL 8 jam/ kolf
• Ivfd D10 12 jam/kolf
• Inj meropenem 2 x 1 gr
• Inj ketorolac 3x1
• Inj Vit K 3x1
• Inj Kalnex 3x1
• Inj OMZ 1x1
• Terapi lain sesuai intensive

BAB 3
DISKUSI

Dibahas suatu kasus Ileus Obstruksi Total ec tumor ileum, 75 tahun.

Nyeri perut hilang timbul sejak 2 hari SMRS.
 Awalnya pasien dirawat di RSUD dengan keluhan diare dan terpasang NGT dan kateter.
Keluhan nyeri perut sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir yang terasa semakin berat sejak 2
hari terakhir.
 Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada
 Riwayat bab berdarah sebelumnya disangkal
 Riw bab seperti kotoran kambing sebelumnya disangkal
 Change bowel habit ada, pasien mengeluhkan sering BAB encer sejak 1 bulan terakhir
 BAK lancar
 Flatus (+) dan BAB (+) encer

Riwayat penyakit dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit jantung,paru, ginjal, hipertensi, dm dan alergi.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.
Riwayat kebiasaan : Smoking (+), alcohol (-), drugs (-)
Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), DC (-), DS (-)
Auskultasi : BU (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), Nyeri lepas (-), Muscle rigiditas (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : Timpani