ALUR PELAYANAN PASIEN SELAMA MASA PERKEMBANGAN COVID-19

ARAHKAN
PASIEN CEK SUHU ISI KUISIONER
MEMAKAI
DATANG TUBUH COVID-19
HANDSANITIZER

ARAHKAN TRANSAKSI /
PASIEN SELESAI
MEMAKAI PELAYANAN
PULANG TRANSAKSI
HANDSANITIZER PRODUK
Terima Kasih,

Management Nadhifa Clinic

 COVID-19 QUESTIONNAIRE

Kepada Yth Pasien Nadhifa Clinic,

Sehubungan dengan penyebaran COVID-19, kami akan mengambil tindakan pencegahan untuk
melindungi kesehatan pasien dan staff Nadhifa Clinic. Maka dari itu kami mengharapkan kerja sama
Nadhifam untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Nomor Telepon :

Suhu Tubuh Terkini :

No. Pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah Nadhifam mengalami gejala dibawah ini :
- Demam (suhu ≥ 38°C) / Riwayat Demam
- Batuk
- Sakit Tenggorokan
- Sesak Nafas
- Pilek
2. Apakah Nadhifam melakukan perjalanan ke Luar Negeri
atau wilayah / negara yang terjangkit dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala
Jika YA, Sebutkan : ………………………………………………………..

3. Apakah Nadhifam pernah kontak jarak dekat dengan ODP

(Orang Dalam Pemantauan), PDP (Pasien Dalam
Pengawasan), atau Pasien Positif COVID-19 (berada
dalam satu ruangan yang sama / kontak dalam jarak
minimal 1 meter)

Terima kasih atas kerja sama Nadhifam untuk menjawab pertanyaan di atas.
Tetap Semangat dan Jaga Kesehatan!

Nadhifa Clinic