Nama mahasiswa/ NIM : Ayu Wulan Enggal P/ I4B019002

Tanggal dan jam pengkajian : 28 Januari 2020/ 11:15 WIB

Tempat : Ruang VK

Resume

1. Data pasien
Nama kilen : Ny. S
Usia klien :31 th
Status perkawinan : Menikah
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : tidak
BB/TB : 44/150
Jumlah kunjungan ANC : 4x di puskesmas
Masalah kehamilan :
Status obstetric : G2P1A0 H34mgg
HPHT :-
HPL : 17/03/2020
Jumlah anak dirumah :1
Riwayat persalinan :

N Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

o
1. Laki-laki Spontan 2700gr Baik 8 tahun

2. Riwayat kesehatan saat masuk RS dan riwayat persalinan kala 1 dan II

Riwayat kesehatan baik, tidak ada riwayat dm, ht, asma, tb, jantung.
Kesadaran composmentis. Alasan masuk rumah sakit adalah karena kontraksi
saat kehamilan 34 minggu, pembukaan lengkap, presbo.
Riwayat persalinan kala I dan kala II
 Pada kala I pasien memasuki fase aktif dimana pasien mulai merasakan
kontraksi yang semakin sering
Leopold I: Tinggi fundus uterus 28cm, pada fundus teraba kepala
Leopold II: sebelah kanan teraba ekstremitas
Leopold III: teraba bokong
Leopold IV: divergen

Pada kala II: pembukaan sudah lengkap 10cm, pasien mengatakan ingin
meneran dan persiapan persalinan, pada pukul 11:15 bayi lahir spontan,
tinggal dengan jenis kelamin laki-laki, BB 1580gr, PB 46cm, pada 1 menit
pertama APGAR skore berjumlah 7 dan 5 menit kemudian berjumlah 9.

3. Data fokus saat ini

 Plasenta lahir jam 11:30 WIB
 Cara lahir plasenta spontan
 Karakteristik plasenta plasenta lahir dengan lengkap, berwarna merah
tua dengan diameter 23cm berat 460gr
 Panjang tali pusat 50cm
 Jumlah darah yang keluar ± 50cc
 Tidak ada rupture jalan lahir
 Keadaan psikososial: tenang
 Kebutuhan khusus
 Data lain : ibu terlihat lemas dan kelelahan, ibu mengatakan merasa
lelah dan mengantuk

Data fokus pengkajian Diagnosa Intervensi keperawatan Evidance based keperawatan

keperawatan
Do: pasien terlihat lemas Keletihan Manajemen energi Energi yang cukup sangatlah
dan kelelahan. berhubungan dengan  Tentukan jenis dan banyaknya dibutuhkan oleh ibu postpartum karena
Ds: pasien mengatakan kelesuan fisiologis aktivitas saat melahirkan sangat membutuhkan
merasa lelah dan (postpartum)  Monitor intake/asupan nutrisi tenaga yang banyak sehingga setelah
mengantuk untuk mengetahui sumber energi melahirkan pasien akan merasakan
yang adekuat kelelahan. Sehingga sangat
  Anjurkan pasien untuk membutuhkan energi yang banyak dan
mengungkapkan perasaan secara setelah melahirkan ibu juga harus
verbal mengenai keterbatasan memberikan ASI yang cukup. Energi
yang dialami yang dibutuhkan untuk ibu postpartum
dan menyusui sebesar 700kkal/hari
selama 6 bulan. Enam bulan kedua
dibutuhkan 500kkal/hari (Marmi 2013)

Referensi:

Marmi. 2012. Asuhan Kebidanan Masa Nifas “Puerperium care”. Yogyakarta.

Pustaka Pelajar