Kehidupan dalam Systemic Lupus

Erythematosus
Nama

Tarikh

Nombor Pendaftaran

Terima kasih kerana sudi menjawab Questionnare kami. Sila tandakan (/) pada kenyataan
yang menandakan persetujuan anda.

Tiada kenyataan betul atau salah. Anda tidak perlu meminta bantuan orang lain untuk
menjawab Questionnare ini kerana hanya anda yang betul mengetahui tentang penyakit ini
dan kesannya dalam kkehidupan anda.

Sila gunakan skala berikut :

1 : sangat setuju , 2: setuju , 3:tidak pasti, 4:tidak setuju , 5: sangat tidak setuju

1. Adakah SLE memberi impak kepada aktiviti ini ?

1 2 3 4 5
Berjalan kaki untuk ke tempat dekat
Tutup dan buka paip
Pergi ke pasar membeli barang keperluan
Mandikan dan persiapan diri sendiri
Prestasi di tempat kerja
Kehadiran ke tempat kerja
Penglibatan dalam aktiviti sosial masyarakat

2. Adakah anda mempunya simptom-simptom berikut ?

1 2 3 4 5
Kurang selera makan
Ingatan yang lemah
Keletihan
Kulit gatal
Iflamasi dan pedih pada kulit
Sendi sakit dan bengkak

3. Adakah anda mempunyai masalah tentang rawatan untuk SLE

Ketakutan pada jarum 1 2 3 4 5
Limitasi terhadap pemilihan makanan
Kekerapan temu janji di klinik
Perskripsi ubatan yang diberikan (bilangan,harga)
 4. Adakah SLE memberi impak terhadap anda dari segi emosi ?
1 2 3 4 5
Keyakinan diri
Tekanan
Cemas
5. Nyatakan persetujuan anda berkenaan :
1 2 3 4 5
Saya harap orang tidak tahu saya mempunyai SLE
Kurang keyakinan diri setelah mengetahui saya mempunyai SLE
Risau jika saya membebankan keluarga
Risau jika ubat tidak menjadi
Risau tentang kesan sampingan ubat
Risau jika menerima berita buruk dari doktor